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2026年义齿修复服务合同

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

法定代表人/负责人：_____________________

统一社会信用代码/执业许可证号：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者）：_________________________（以下简称“乙方”）

身份证号码：_________________________

地址：________________________________

联系电话：________________________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受义齿修复服务的相关事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务标的

1.1乙方同意在甲方处接受以下内容的义齿修复服务：

（1）修复类型：_________________________（例如：活动义齿、固定桥、种植牙修复等）

（2）涉及牙齿：_________________________（例如：右上颌第一前磨牙缺失，左侧后牙固定桥修复等）

（3）修复方式：_________________________（例如：全瓷冠、钴铬合金支架、纯钛种植体等）

（4）其他服务：_________________________（例如：牙周治疗、拔牙、取模、咬合调整、临时修复等）

1.2具体的治疗方案及调整需由甲方医生根据乙方口腔实际情况确定，并征得乙方同意。

第二条服务费用与支付

2.1根据上述服务内容，本次义齿修复服务的费用构成如下：

（1）检查费、方案设计费：人民币_________元

（2）牙齿预备费（含拔牙、打磨等）：人民币_________元

（3）模型制作费、铸造/加工费：人民币_________元

（4）材料费：

-主要材料：_________________________（品牌、规格），费用人民币_________元

-其他材料：人民币_________元

（5）安装费、调试费：人民币_________元

（6）复诊费、加急费（如有）：人民币_________元

2.2上述各项费用总计：人民币_________元（大写：_________________________元整）。

2.3付款方式：

（1）首次付款：合同签订后/取模后/初诊后支付总费用的____%即人民币_________元。

（2）二次付款：修复体制作完成/安装前支付总费用的____%即人民币_________元。

（3）尾款：修复体安装调试完成并经乙方确认合格后支付剩余总费用即人民币_________元。

2.4乙方应按照约定的时间和方式将款项支付至甲方指定账户：

账户名称：_________________________

开户银行：_________________________

银行账号：_________________________

2.5如遇材料价格显著上涨或治疗方案重大变更导致费用增加，甲方应提前告知乙方，双方协商一致后可调整合同价款。

第三条服务过程与期限

3.1甲方将按照常规流程为乙方提供服务，大致步骤包括：预约、初诊检查、必要的牙周治疗或牙齿预备、取印模/口内扫描、制作修复体、安装试戴、调整咬合、最终粘接/佩戴。

3.2预计整个服务周期为____日/周，即自____年____月____日起至____年____月____日止。如遇特殊情况（如材料供应延迟、乙方复诊不及时等）导致延期，双方应友好协商确定新的完成时间。

3.3甲方为乙方预留____个服务日，乙方应在预约时间准时到达。如需取消或更改预约，应至少提前____小时通知甲方，否则可能需要支付人民币_________元作为预约违约金；如甲方因故取消预约，应提前通知乙方并全额退还已支付款项。

3.4乙方应积极配合甲方完成必要的检查和治疗，并按照甲方医生的建议进行术后护理。

第四条材料质量与保证

4.1甲方承诺为乙方提供的修复体及相关材料应符合国家及行业相关质量标准，并使用双方约定或甲方推荐的合格材料。

4.2主要修复材料品牌/型号为：_________________________。

4.3甲方对完成的修复体提供____年的质保服