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可摘义齿病历书写范文

患者姓名：王××性别：女年龄：58岁就诊日期：2023年9月12日联系方式：138××××6789

主诉

左下后牙缺失3年，伴咀嚼无力、邻牙松动，要求修复。

现病史

患者自述2020年因左下6龋坏严重无法保留，于外院拔除，术后未及时修复。近1年来逐渐出现咀嚼时左侧后牙区疼痛，咬硬物困难，自觉左下5、7向缺隙侧倾斜，进食后缺牙区易嵌塞食物。曾自行使用活动义齿（具体材质不详），但佩戴后基托边缘磨破黏膜，固位差，咀嚼时义齿翘动明显，故停用。现要求重新制作合适的可摘局部义齿，改善咀嚼功能。

既往史

1.全身健康史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；否认肝炎、结核等传染病史；无药物过敏史（青霉素、磺胺类药物耐受）；否认吸烟、饮酒史。

2.口腔病史：10年前因右下7龋坏行根管治疗+全冠修复，现无不适；5年前因牙龈出血诊断为慢性牙周炎，行龈上洁治+龈下刮治，定期复查（最近一次洁治为2023年3月）；否认颞下颌关节疼痛、弹响史；否认夜磨牙习惯。

口腔检查

1.颌面部及颞下颌关节：面部左右对称，无肿胀畸形；开口度3.5cm（三横指），开口型“↓”；颞下颌关节区无压痛，张闭口无弹响及绞锁。

2.牙周及软组织：

-牙龈：全口牙龈色粉红，质地坚韧，左下5、7唇颊侧牙龈缘轻度充血，无明显肿胀；探诊出血（B