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普外科医疗质量安全专项整治行动自查自纠报告

为深入贯彻落实国家卫生健康委关于医疗质量安全专项整治行动的工作部署，切实强化普外科医疗质量安全管理体系建设，提升诊疗服务规范性，我科于2023年6月至8月开展了为期3个月的医疗质量安全专项自查自纠工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》及普外科专科诊疗规范为依据，覆盖科室管理、制度执行、诊疗流程、患者安全、设备保障、病历质量等6大维度，通过科室自查、病例回溯、设备排查、医护访谈、患者反馈等方式，累计梳理问题37项，制定整改措施42条，现形成具体报告如下：

一、自查工作组织实施情况

科室成立由科主任任组长、医疗组长及护士长为成员的专项整治工作小组，制定《普外科医疗质量安全自查清单》，明确全面覆盖、问题导向、立行立改的工作原则。自查分为三个阶段：第一阶段（6月1-15日）为全员培训阶段，组织学习《医疗质量安全核心制度》《手术安全核查规范》等文件，开展医疗安全事件案例分析会3次，覆盖医护人员120人次；第二阶段（6月16日-7月31日）为全面排查阶段，通过抽查2023年1-5月在院病历187份、归档病历120份，调取手术室监控45例，检查急救设备32台次，访谈患者及家属86人，收集医护人员建议21条；第三阶段（8月1-31日）为整改落实阶段，针对排查问题建立问题-责任-时限清单，实行销号管理，每周召