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贫困医疗救助申请书

我叫李XX，女，58岁，户籍所在地为XX省XX市XX区XX街道XX社区XX栋XX室，现与丈夫王XX（61岁）共同居住于该地址。本人及家庭成员均为农业户口，无固定职业，主要经济来源为耕种家庭承包的3亩责任田及丈夫打零工收入，家庭经济基础薄弱，长期处于低收入状态。现将家庭实际情况、患病治疗经过及医疗费用负担情况如实陈述如下：

一、家庭基本情况及经济来源

我与丈夫育有一儿一女，儿子王XX（32岁）在XX市XX厂做流水线工人，月收入约3500元，儿媳张XX（30岁）在当地超市做收银员，月收入2800元，两人育有一名7岁孙女，目前在XX小学就读，日常需支付学费、餐费及课外辅导费，每月家庭开支约4000元，儿子一家扣除生活成本后，月余不足2000元。女儿王XX（29岁）嫁至XX县农村，女婿为货车司机，收入不稳定（月均约4500元），育有一对双胞胎幼儿（4岁），需支付奶粉、纸尿裤及早教费用，家庭月均支出超5000元，基本无结余。

我与丈夫均已年近六旬，身体机能衰退，无法从事重体力劳动。家中3亩责任田主要种植水稻和玉米，受气候、市场价格波动影响，年纯收入约8000元（水稻亩产800斤，按近年收购价1.3元/斤计算，3亩水稻收入约3120元；玉米亩产1000斤，收购价1.2元/斤，3亩玉米收入约3600元；其余为零散蔬菜种植收入）。丈夫因患有腰椎间盘突出症（2018