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新生入学健康状况调查表

个人基本信息

新生基本情况

项目

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姓名

需新生准确填写自己的全名，应与身份证、户口簿等有效证件上的姓名一致。

性别

明确填写“男”或“女”。

出生日期

按照“年/月/日”的格式填写准确日期，如“2005/09/15”。

民族

填写自己所属的民族，如“汉族”“蒙古族”“回族”等。

身份证号

完整、准确地填写18位身份证号码。

联系方式

项目

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联系电话

填写新生本人常用的手机号码，确保在入学期间能够保持畅通，方便学校与新生取得联系。

家庭地址

填写新生家庭的详细居住地址，包括省、市、区（县）、街道（乡镇）、小区（村）、楼栋号、单元号、门牌号等信息。

紧急联系人姓名

填写在遇到紧急情况时学校可以联系的人员姓名，通常为新生的父母或其他监护人。

紧急联系人电话

填写紧急联系人的手机号码，确保在紧急情况发生时能够迅速联系到相关人员。

既往病史情况

重大疾病史

1.请详细描述是否曾经患过以下重大疾病，如癌症、心脏病、脑血管疾病、糖尿病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病等。若有，请说明疾病的名称、确诊时间、治疗情况（包括治疗医院、治疗方法、是否治愈等）。

例如：曾患“先天性心脏病”，于2018年在[具体医院名称]确诊，通过手术治疗，目前已治愈。

2.对于曾经患过的其他重大疾病也需详细记录，包括疾病的症状表现、诊断过程、治疗效果等信息。

传染病史

1.明确是否患