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医院知情同意书样稿

一、前言

本人（姓名：________，性别：____，出生日期：____年__月__日，身份证号：________________，联系电话：____________，通讯地址：________________________________）因出现________________________________症状，于____年__月__日入住________________医院________科，床号____。经主管医师________（工号：________）详细问诊、查体及辅助检查后，初步诊断为________________________________，并拟行________________________________治疗/操作。院方已就疾病性质、当前病情、可选方案、推荐方案、潜在获益、可预见及不可预见风险、替代方案、费用区间、预期疗程、术后随访、隐私保护、病历查阅、投诉渠道、医疗意外处理路径、临床试验（如有）等内容进行逐项说明，本人及近亲属已充分理解，现就相关事项签署本知情同意书，以资共同遵守。

二、疾病信息

1.主诉：________________________________。

2.现病史：________________________________。

3.既往史：高血压____年，糖尿病____年，冠心病____年，脑卒中__