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渭南市专业技术人员继续教育参训报名表

（首次参加者必填）

工作单位：渭南师范学院填表时间：2015年月日

姓名

性别

出生年月

照片

政治面貌

民族

参加工作时间

工作单位

渭南师范学院

职务

户口所在地

现有学历

毕业院校、专业

职称、等级

批准时间

联系电话

身份证号

培训科目

以上信息我已经认真核对，属实。本人签名：

报到、缴费、领教材、注册、培训等情况记载

1、领取（或交回）继续教育证书

证书号码：

经办人（签章）：

2、缴纳培训费、教材费

经办人（签章）：

3、领取教材（本）

经办人（签章）：

4、班主任注册

经办人（签章）：

培训情况记载

注：此表一式一份，培训机构要妥善保管。