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2026年医保稽核检查试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医疗机构通过虚记“中药熏洗治疗”次数套取医保基金，单次违规金额5000元，且为首次被查实，应如何处理？

A.警告并责令改正

B.处违规金额1倍罚款，暂停医保结算3个月

C.处违规金额2倍罚款，暂停医保结算6个月

D.解除医保服务协议并移送司法机关

答案：C。依据《实施细则》第35条，虚记服务次数属于虚构服务套取基金行为，首次违规且金额5000元（属较大金额），应处违规金额25倍罚款，同时暂停医保结算6个月以下。

2.某医院2025年12月为参保人王某开具“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”（限重度感染），但病历中仅记载“上呼吸道感染”（轻度），该行为属于？

A.超医保限定支付范围用药

B.串换药品名称

C.重复收费

D.无指征检查

答案：A。根据《国家医保药品目录》，该药品限定支付范围为“重度感染”，病历记载为轻度感染，属于超限定范围用药，违反《医保基金使用监督管理条例》第15条。

二、多项选择题（每题3分，共15分）

3.下列属于医保稽核中“分解住院”违规行为的有：

A.参保人因同一疾病10日内由A医院转至B医院住院（非转诊）

B.医院为降低次均费用，将需住院