作业人员健康登记表格模板.docxVIP

作业人员健康登记表 尊敬的各位员工： 为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位。请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知项目部。 填表日期：年月日 姓名 出年日期 性别 岗位 身高 体重 健康基本情况 一、个人生活史：（如有请在“ □”内打√，如否打×） 吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□ 二、目前患有何种慢性疾病： 您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 ) 或其它疾病？ 疾病名称确诊时间年月 确诊医院 三、目前身体状况征询： 1、您听力较差吗 ?是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗 ?是口否口 2、您是否经常有耳鸣现象 ?是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象 ?是口否口 3、有时您会流鼻血吗 ?是口否口 8、您常觉得消化不良吗 ?是口否口 4、您经常流鼻水或打喷嚏吗 ?是口否口 9、您是否常感到关节肿痛 ?是口否口 5、您经常咳嗽吗 ?是口否口 10、你经常失眠吗 ?是口否口 四、目前有无长期服药史 ( 连续服药 3 个月以上 ) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□ 六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□ 病史征询 1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数 您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□ 您是否有冠