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家庭医生签约服务方案

一、背景与目标

（一）实施背景

随着居民健康意识的提升和老龄化社会的加速，传统的“生病就医”模式已难以满足群众对全周期健康管理的需求。基层医疗卫生机构作为健康服务的“守门人”，亟需通过更紧密的医患关系，实现从“治已病”向“治未病”的转变。家庭医生签约服务正是响应这一需求的重要举措，通过建立稳定、连续的契约关系，让居民获得更贴心、个性化的健康服务，同时推动分级诊疗制度落地，优化医疗资源配置。

（二）总体目标

以“健康优先、需求导向、防治结合”为原则，通过3-5年的持续推进，实现签约服务覆盖80%以上的常住居民，重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等）签约率达到90%以上。目标是构建“家庭医生+健康管理团队+居民”的三方联动模式，使居民健康档案动态更新率达95%，高血压、糖尿病等慢性病规范管理率提升至85%，居民健康素养水平提高20%，切实降低重大疾病发生风险，提升基层医疗卫生服务的可及性和满意度。

二、服务内容与形式

（一）基础服务包（面向全体签约居民）

基础服务包是家庭医生团队为所有签约居民提供的普惠性服务，涵盖三大核心模块：

基本医疗服务：包括常见病、多发病的门诊诊疗，合理用药指导（如根据病情调整降压药剂量、解释降糖药服用时间），以及与上级医院的双向转诊协调（协助联系专科专家、预留检查绿色通道）。团队每周至少安排2个固定门诊日，非门诊时间通过电话、线上平台提供健康咨询，确保居民“有问题随时能联系”。

公共卫生服务：严格落实国家基本公共卫生服务项目，如为0-6岁儿童建立预防接种档案并提醒接种时间，为65岁以上老年人每年提供1次免费健康体检（含血常规、肝肾功能、心电图等项目），为孕产妇提供5次孕期健康指导（涵盖营养、产检注意事项、分娩准备等内容）。

健康管理服务：为签约居民建立电子化健康档案，每年进行1次健康状况评估（通过问卷、体格检查等方式），根据评估结果制定个性化健康指导方案。例如，对体重超标的居民，提供饮食结构调整建议（如减少精制碳水摄入、增加膳食纤维）和运动计划（推荐每周150分钟中等强度有氧运动）；对吸烟居民，开展戒烟干预（包括尼古丁替代疗法指导、心理支持）。

（二）个性化服务包（面向重点人群）

针对不同人群的健康需求，设计差异化服务包，体现“一人一策”的精准管理：

慢性病患者：为高血压、糖尿病患者提供每季度1次面对面随访（测量血压/血糖、调整用药方案），每月1次电话随访（了解生活方式依从性），并联合社区开展“慢性病自我管理小组”活动（如教患者使用家用血糖仪、讲解饮食误区）。

老年人：除基础体检外，增加认知功能筛查（通过简易智力状态检查量表）、跌倒风险评估（询问近1年跌倒史、观察平衡能力），并提供适老化家居改造建议（如卫生间安装扶手、楼梯加装防滑条）。

0-3岁婴幼儿家庭：提供生长发育监测（每月测量身高体重并绘制生长曲线）、早期发展指导（如3月龄训练抬头、6月龄练习坐立的方法），以及常见儿童疾病预防知识（如手足口病的症状识别、幼儿急疹的护理要点）。

（三）服务形式

服务以“线上+线下”结合的方式开展：线下通过家庭医生门诊、社区健康讲座、入户随访（针对行动不便的老年人、残疾人）提供面对面服务；线上依托区域健康信息平台，居民可通过手机APP查看健康档案、预约门诊、咨询健康问题，家庭医生团队则通过平台实时监测慢性病患者的健康数据（如高血压患者的每日血压记录），及时预警异常情况并干预。

三、签约流程与管理

（一）签约对象与周期

签约对象为辖区内常住居民（包括户籍与非户籍人口），重点鼓励老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等人群优先签约。签约周期原则上为1年，期满后居民可自愿续签或更换家庭医生团队。

（二）签约步骤

宣传动员：通过社区公告栏、微信群、健康讲座等渠道宣传签约服务内容、优势及团队信息（包括医生姓名、专业背景、擅长领域），消除居民对“签约后必须在基层看病”的误解，强调“签约是获得更贴心服务的途径，而非强制约束”。

居民申请：居民可通过社区卫生服务中心现场申请、电话预约或线上平台（扫描专属二维码）提交签约申请，需提供姓名、联系方式、常住地址等基本信息。

团队对接：社区卫生服务中心根据居民居住区域和健康需求，分配家庭医生团队（每个团队由1名全科医生、1名护士、1名公共卫生人员组成，覆盖约800-1000户家庭），团队主动与居民联系，约定首次见面时间。

签约确认：双方确认服务内容、权利义务后，签署《家庭医生签约服务协议》（纸质版与电子版同步留存），协议明确服务项目、服务频次、免责条款（如突发急重症需转诊至上级医院）等内容。

服务实施：签约后1周内，家庭医生团队完成首次健康访谈（了解既往病史、过敏史、生活习惯），更新健康档案，并根据需求制定首年服务计划（如糖尿病患者的随访时间表、老年人的体检安排）。

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