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疤痕修复合同模板

甲方（服务提供方）：_________________________（医疗机构名称）

法定代表人/负责人：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：_________________________________

乙方（服务接受方）：_________________________

姓名：____________________________________

身份证号码：_________________________

住址：____________________________________

联系电话：_________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的疤痕修复服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供疤痕修复治疗服务，具体治疗项目包括：__________________________________（例如：采用XXXX激光技术对位于XXXX部位的XXXX疤痕进行激光照射治疗）。

1.2治疗旨在根据乙方疤痕的具体情况，尽最大努力改善疤痕的形态、颜色或质地，提高皮肤美观度，但具体效果受个体差异及疤痕性质影响，甲方不作保证能达到理想或完美效果。

1.3预计治疗总次数为______次，具体治疗时间安排如下：第一次治疗时间为______年______月______日，后续治疗时间根据乙方恢复情况和医嘱确定。

1.4治疗方案以甲方医生根据乙方实际情况评估后提出的方案为准，如需调整治疗方案，甲方应提前告知乙方并征得其同意。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的疤痕修复服务总费用为人民币______元（大写：____________________元整）。

2.2该费用包含（或不含）以下项目：__________________________________（例如：包含治疗费、所使用药品/材料费，不含麻醉费、住院费等）。

2.3乙方应按以下方式支付费用：

(1)首次治疗前支付全部费用的______%，即人民币______元；

(2)完成全部治疗课程后支付剩余费用的______%，即人民币______元。

2.4支付方式：现金/银行卡/其他______。

2.5如因治疗需要增加额外的治疗项目或使用特殊材料，产生的费用需另行协商，经乙方同意后方可进行，费用由乙方承担。

第三条双方权利与义务

3.1甲方权利与义务：

(1)甲方应确保其及其参与治疗的医务人员具备合法的执业资格。

(2)甲方应严格按照国家医疗规范和操作规程为乙方提供服务，保证治疗安全和质量。

(3)治疗前，甲方有义务向乙方充分告知病情、拟采用的治疗方法、大致流程、可能存在的风险、潜在的并发症（如感染、出血、色素沉着或脱失、疤痕增生、疤痕复发、疼痛、麻木等）、预期效果的可能性以及治疗期间及术后需要注意的事项。

(4)甲方应确保使用符合国家标准的医疗器械和药品。

(5)甲方应采取必要的消毒隔离措施，防止交叉感染。

(6)治疗过程中及结束后，甲方应按规定进行医疗文书记录。

(7)甲方应配合乙方了解治疗相关的疑问。

3.2乙方权利与义务：

(1)乙方有权了解自己的病情及甲方提供的服务内容、收费标准、风险等信息。

(2)乙方有权要求甲方提供符合标准的医疗技术服务。

(3)乙方应如实、全面地向甲方告知自己的健康状况，包括但不限于既往病史、手术史、过敏史（药物、食物等）、目前正在使用的药物（包括处方药、非处方药、保健品、外用药等）、是否有传染性疾病以及其他可能影响治疗安全的因素，如有隐瞒，由此产生的一切不良后果由乙方自行承担。

(4)乙方应积极配合甲方的各项检查、治疗和术后随访。

(5)乙方应遵守甲方的就诊秩序和相关规定，维护治疗环境的安全与卫生。

(6)乙方应按照甲方医嘱进行术后护理，按时复诊。

第四条风险告知与免责

4.1乙方确认，在签订本合同前及治疗过程中，甲方已向其充分告知了疤痕修复治疗的潜在风险和不确定性。乙方充分理解并同意承担接受治疗可能伴随的风险。

4.2尽管甲方已尽到合理的告知义务和专业的诊疗操作，但因人体个体差异、免疫反应、疤痕自身特性、治疗过程中的不可预见因素或乙方未如实告知病史、未遵医嘱、自行使用影响治疗效