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中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范

国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会

蛛网膜下腔出血诊疗规范专家讲座

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动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage，aSAH）是一个严重危害人类健康脑血管疾病，占全部自发性蛛网膜下腔出血（SAH）85%左右。中国aSAH患者发病后28天、3个月、6个月和12个月累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6%和24.6%。不过当前该病死亡率在发达国家逐步下降，而且越来越多数据表明：动脉瘤早期治疗和并发症主动防治均可改进患者临床预后。

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当前我国aSAH整体治疗水平还有待深入提升，编写委员会在循证医学标准指导下，从临床实践出发，参考国际最新研究进展，结合我国国情特点，针对aSAH诊疗和治疗撰写了本指导规范。

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aSAH诊断

1.aSAH临床表现与体征

突发猛烈头痛是aSAH最常见症状，往往被患者描述为此生最为猛烈，呈炸裂样并立刻到达最重程度头痛；可伴有恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功效障碍（如颅神经麻痹症状）。另外，高达20%aSAH患者伴有各种类型癫痛发作，相关危险原因包含前交通或大脑中动脉动脉瘤，伴有高血压及合并脑内血肿。

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部分动脉瘤破裂之前2～8周，患者可能出现相对较轻头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可连续数天，及时发觉并给予治疗可防止致命性出血。但对于昏迷、合并外伤或不经典头痛患者，轻易误诊。考虑aSAH患者需要尽快进行全身及神经系统查体，重点评定患者生命体征及意识水平。研究提醒，入院时神经系统状态、年纪及头颅CT显示出血量与aSAH预后关系最为亲密。神经系统状态，尤其是意识水平是决定预后最主要原因，有利于指导后续治疗方案。

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当前对SAH患者临床评定系统主要有Hunt-Hess分级、GCS、WFNS和PAASH。Hunt-Hess分级是判断病清轻重及预后主要工具，简单有效，但对aSAH患者神经功效评定有其不足。GCS评分在观察期内含有良好重复一致性，WFNS和PAASH都是基于GCS结果进行分级，对患者预后也有主要参考价值。另外，脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见临床体征，一些局灶神经系统体征往往对破裂动脉瘤部位有一定提醒意义，如单侧动眼神经瘫痪多见于同侧颈内动脉后交通动脉瘤。

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指导提议：

a）aSAH是一个经常被误诊临床急症。突发猛烈头痛患者应高度怀疑aSAH。

b）对于怀疑aSAH患者应尽快进行全身及神经系统查体，重点评定患者生命体征及意识水平；Hunt-Hess分级及WFNS分级系统是简单有效评定患者严重程度及判断临床预后伎俩。

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2.aSAH辅助检验

非增强型头颅CT对诊疗早期SAH敏感度很高，对于怀疑SAH患者均应尽早行头颅CT检验。SAH早期CT表现（出血3天内）主要包含三种形式：第一个为鞍上池或环池积血并向周围蛛网膜下腔弥散，是aSAH经典表现；第二种即经典良性中脑周围非动脉瘤出血，表现为中脑周围、基底池下部积血而几乎不向周围脑池和外侧裂扩散，此种类型中约5%为脑动脉夹层出血造成；第三种形式为出血仅局限于大脑凸面蛛网膜下腔。

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SAH3天内头颅CT诊疗灵敏度可达93%～100%，伴随时间推移，阳性率急剧降低，2周时敏感度降至30%以下。头颅CT不但是早期SAH主要诊疗伎俩，还可对预后判断提供主要依据。Fisher分级是依据出血量及分布部位对SAHCT表现进行分级，有利于预测脑血管痉挛风险。另外，在关注出血同时还应注意是否合并脑积水等清况。

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因为磁共振成像（MRI）技术改进，尤其是液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、质子密度成像、弥散加权成像（DWI）和梯度回波序列等应用，使其在aSAH诊疗敏感性提升，但因为磁共振成像时间长、费用高及病人配合度要求高等原因，当前主要应用于CT不能确诊可疑SAH患者。

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腰椎穿刺检验依然是排除SAH最终伎俩，其结果阴性可排除最近2～3周SAH。假阴性原因主要为出血后6～12小时内脑脊液内血液还未充分在蛛网膜下腔流动。因为CT及MRI有漏诊可能，