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2025年医保欺诈防范试题型医保知识考试题库及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等方式虚构医药服务项目骗取医保基金，由医疗保障行政部门责令退回违法所得，处骗取金额（）的罚款。

A.1倍以上2倍以下

B.2倍以上5倍以下

C.3倍以上5倍以下

D.5倍以上10倍以下

答案：B

2.参保人员王某通过冒用他人医保凭证就医购药，累计骗取医保基金1.2万元。根据现行法规，王某可能面临的最严厉处罚是（）。

A.暂停3个月医保联网结算

B.处骗取金额2倍罚款

C.移送公安机关追究刑事责任

D.批评教育并退回违法所得

答案：C（注：《刑法》第二百六十六条规定，诈骗公私财物价值3000元至1万元以上即构成诈骗罪，王某金额已达入刑标准）

3.以下哪项行为不属于医保基金“挂床住院”欺诈情形？（）

A.患者办理住院手续后未在院接受治疗

B.医疗机构为未达到住院标准的患者办理住院

C.患者因病情需要在院接受24小时连续监护

D.医疗机构虚构住院天数套取床位费

答案：C

4.某药店为提高销售额，将非医保目录内的保健品标注为“医保可报”，诱导参保人使用医保卡购买。该行为属于（）。

A.正常促销活动

B.串换药品欺诈

C.虚记费用欺诈

D.诱导重复购药

答案：B

5.医疗保障行政部门对定点医药机构开展现场检查时，应当由（）名以上执法人员共同进行。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B

6.参保人李某将自己的医保卡出借给朋友张某使用，张某用其购买治疗高血压的药品。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，李某可能被（）。

A.暂停6个月至1年医保待遇

B.处违法使用金额1倍罚款

C.列入失信联合惩戒对象名单

D.以上均可能

答案：D

7.某医院通过虚开“静脉注射”项目，实际未为患者实施注射，套取医保基金5万元。该行为的核心违法点是（）。

A.过度诊疗

B.虚构服务项目

C.超标准收费

D.分解收费

答案：B

8.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对符合受理条件的举报，医疗保障行政部门应当自收到举报之日起（）个工作日内予以受理。

A.5

B.10

C.15

D.30

答案：C

9.以下哪类行为属于参保人员的合理用保行为？（）

A.委托他人代购治疗慢性病的常用药并使用本人医保卡结算

B.将医保卡借给亲属用于门诊挂号

C.持多张医保卡重复报销同一笔医疗费用

D.虚构急诊病历报销住院费用

答案：A

10.某诊所为吸引患者，承诺“免费体检、医保报销”，实际通过虚构体检项目套取医保基金。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第（）条。

A.15

B.17

C.20

D.22

答案：A（注：第十五条禁止定点医药机构虚构医药服务、伪造证明材料等骗取基金）

11.医保行政部门对举报属实且符合奖励条件的举报人，最高可按查实违法违规金额的（）给予奖励。

A.2%

B.5%

C.10%

D.20%

答案：C（注：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定，奖励金额按查实金额的1%-10%计算，最高不超过20万元）

12.定点医疗机构“分解住院”的典型表现是（）。

A.将一次连续住院拆分为多次住院结算

B.对同一患者在同一周期内重复收取床位费

C.超出诊疗需要开具大处方

D.未按规定填写医保结算清单

答案：A

13.参保人陈某通过伪造交通事故证明，将应由第三方承担的医疗费用纳入医保报销，涉及金额8000元。根据《社会保险法》，陈某需退回违法所得，并可能被处（）的罚款。

A.1倍以下

B.2倍以上5倍以下

C.5倍以上

D.不罚款

答案：B

14.某医院为完成医保额度，在患者未达到出院标准时强制办理出院，1周后再次办理入院。该行为属于（）。

A.分解住院

B.挂床住院

C.虚假住院

D.诱导住院

答案：A

15.医保智能监控系统通过分析（）数据，可发现“同一患者短期内多次在不同机构重复开药”的异常行为。

A.药品进销存

B.就诊时间间隔

C.医保结算金额

D.以上均是

答案：D

16.以下哪项不属于医保基金监管的“三医联动”机制范畴？（）

A.医保部