细菌性痢疾诊疗指南.docxVIP

细菌性痢疾诊疗指南

细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病，以结肠黏膜化脓性溃疡性炎症为主要病理改变，临床特征为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便。其诊疗需结合流行病学、临床表现及实验室检查，强调早期诊断、规范治疗及综合预防。

一、病原学与流行病学特征

志贺菌属为革兰阴性杆菌，无鞭毛，兼性厌氧，根据抗原结构分为4群（A群痢疾志贺菌、B群福氏志贺菌、C群鲍氏志贺菌、D群宋内志贺菌）及47个血清型。不同菌群致病力存在差异：A群毒力最强，可产生志贺毒素（ST），易引起严重症状；B群因抗原复杂且易变异，是我国及发展中国家流行优势菌群，易导致慢性感染；D群在发达国家更为常见，症状多较轻。志贺菌对外界环境抵抗力较弱，加热56℃10分钟或普通消毒剂（如含氯制剂）可灭活，但在潮湿环境中存活时间较长（如粪便中可存活11天）。

传染源包括急性患者、慢性患者及无症状带菌者。急性期患者排菌量大（每日可排10?个菌）、传染性强；慢性患者及带菌者因症状隐匿，易成为持续传播源。传播途径以粪-口传播为主，可通过被污染的手、食物、水或苍蝇媒介间接传播。人群普遍易感，儿童（尤其2-7岁）因卫生习惯差、免疫力低，发病率最高；青壮年及老年人因接触机会或基础疾病影响，重症风险增加。流行具有明显季节性，夏秋季（7-9月）高发，与气温高、食物易污染及苍蝇活动频繁相关。

二、临床表现与分型

（一）急性菌痢（病程＜2个月）

1.普通型（典型）：起病急，潜伏期1-3天（可短至数小时）。初始表现为畏寒、发热（体温38-40℃），伴全身不适、食欲减退；继而出现腹痛（以左下腹为主，呈阵发性绞痛）、腹泻（初为稀水样便，1-2天后转为黏液脓血便，每日10-20次或更多）、里急后重（因直肠炎症刺激所致）。体检左下腹压痛，肠鸣音亢进。病程约1-2周，多数可自愈或经治疗后缓解。

2.轻型（非典型）：多见于曾接种疫苗或感染过低毒力菌株者。症状轻微，无发热或低热，腹泻每日3-5次，呈稀便或黏液便，无明显脓血，里急后重不显著。易被误诊为肠炎，若治疗不彻底可转为慢性。

3.重型：少见，多发生于营养不良、老年或免疫力低下者。起病急骤，高热持续不退，每日腹泻20次以上，为黏液脓血便甚至血便，伴剧烈腹痛、里急后重明显；可出现脱水（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、电解质紊乱（低钠、低钾）及酸中毒（呼吸深快、意识模糊）。若未及时救治，易发展为中毒性休克。

（二）中毒性菌痢（暴发型）

多见于2-7岁儿童，起病急骤（潜伏期数小时至1天），以严重毒血症、休克或脑水肿为主要表现，肠道症状常不明显（病初可无腹泻或仅有稀便，24小时内出现典型脓血便），易误诊。根据临床表现分为3型：

1.休克型（周围循环衰竭型）：最常见。以感染性休克为特征，表现为面色苍白、四肢湿冷、皮肤花斑、脉搏细速、血压下降（收缩压＜70mmHg或脉压＜20mmHg）；早期神志清楚，后期可出现意识障碍。

2.脑型（呼吸衰竭型）：以颅内压增高、脑疝为核心。表现为剧烈头痛、频繁呕吐（呈喷射状）、烦躁不安、嗜睡、抽搐；严重者出现昏迷、瞳孔不等大（患侧散大）、对光反射消失，最终因呼吸衰竭（呼吸节律不整、叹息样呼吸）死亡。

3.混合型：同时具备休克型和脑型表现，病情最危重，死亡率高。

（三）慢性菌痢（病程＞2个月）

多因急性菌痢治疗不彻底、菌株耐药、营养不良或合并肠道寄生虫感染等发展而来。表现为反复发作或持续的腹痛、腹泻，大便呈黏液便或少量脓血便，常因受凉、劳累或饮食不当诱发。可分为3型：

1.慢性迁延型：最常见，症状持续存在，间有缓解期，但大便培养持续阳性。

2.急性发作型：有慢性菌痢史，因诱因（如进食生冷）急性发作，表现类似急性菌痢，但全身症状较轻。

3.慢性隐匿型：1年内有菌痢史，无明显临床症状，但粪便培养阳性或乙状结肠镜检查有炎症表现。

三、诊断标准

（一）临床诊断

结合流行病学史（夏秋季发病，有不洁饮食史或与菌痢患者接触史）、典型症状（发热伴腹痛腹泻、黏液脓血便、里急后重）及体征（左下腹压痛）可作出临床诊断。

（二）实验室诊断

1.粪便常规：镜检可见大量白细胞（＞15个/HP）、红细胞及巨噬细胞（吞噬白细胞的大单核细胞），是快速筛查的重要依据。

2.病原学检查：粪便培养为确诊金标准。需在发病早期（病程＜3天）、未用抗菌药物前采集新鲜脓血便（避免与尿液混合），床边接种可提高阳性率。分离出志贺菌后需进行血清学分型及药物敏感试验。

3.快速检测：抗原检测（如免疫荧光法、胶体金法）可快速检测粪便中志贺菌抗原，适用于基层医院；核酸检测（PCR法）可检测志贺菌特异性基因（如ipaH基因），敏感性及特异性高，但需严格质量控制以避免假阳性。

四、鉴别诊断

1.急性阿米巴痢疾：由溶组织内阿米巴感染引起，起病较