糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）解读PPT课件.pptxVIP

糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南(2024版)解读多维度协同治疗新范式

目录第一章第二章第三章指南背景与核心价值诊疗模式内涵解析标准化实施路径

目录第四章第五章第六章支撑体系建设推广实施策略实践案例与展望

指南背景与核心价值1.

发布背景与政策意义指南响应《健康中国2030》战略要求，填补传统糖尿病管理模式在连续性健康管理中的空白，推动分级诊疗政策在慢性病领域的落地实施。国家战略需求响应针对我国2.3亿糖尿病前期人群的国情，解决单一西医模式对症状管理不足的问题，通过政策引导实现中西医优势互补。中西医资源整合需求为社区卫生服务中心提供标准化操作框架，促进优质医疗资源下沉，实现医防融合的慢性病管理目标。基层能力建设需求

第二季度第一季度第四季度第三季度核心服务对象机构应用分层特殊人群扩展适用场景延伸明确覆盖2型糖尿病患者、糖尿病前期人群（空腹血糖受损/糖耐量异常）及妊娠期糖尿病患者，特别关注伴有代谢综合征的复杂病例。三级医院内分泌科作为示范单位负责技术指导，二级医院全科医学科作为实施单位承担转诊患者管理，社区卫生服务中心作为基础单位开展日常监测。老年糖尿病患者增加中医体质辨识和跌倒风险评估模块，青少年患者强化心理干预和家庭管理方案。要求各级机构建立双向转诊机制和远程会诊平台，实现院内院外管理的无缝衔接。目标人群与适用范围

中西医优势互补：专科医师控血糖，中医师调体质，健康管理师促行为改变，实现1+1+13效果。经济负担显著降低：通过中药替代部分西药及减少重复检查，患者年均医疗支出下降超30%。症状缓解率提升：便秘/失眠等并发症改善率达80%以上，优于单一西医治疗（50%）。标准化推广路径：已形成指南+手册+培训体系，114家医疗机构验证模式可复制性。全周期管理创新：从门诊延伸到住院场景，建立「诊断-治疗-随访」闭环。角色核心职责典型干预措施内分泌专科医师血糖指标控制、并发症诊疗调整胰岛素用量，开具西药处方（如二甲双胍）中医师辨证施治改善全身症状开具中药方剂（如六味地黄丸），针灸调理健康管理师日常行为干预与长期随访制定饮食运动计划，心理疏导，血糖监测技术指导三师协同制定个性化综合治疗方案联合查房、病例讨论，动态调整中西医治疗比例患者获益医疗费用降低30%-50%*西药用量减少（案例：17种→4种），并发症症状缓解率提升60%模式创新价值与优势

诊疗模式内涵解析2.

团队组成与职责分工内分泌科医师核心作用：负责糖尿病诊断、并发症筛查及个体化治疗方案制定，主导血糖、血压、血脂等代谢指标的精准调控，确保西医诊疗的规范性和科学性。中医师特色干预：通过辨证施治、体质辨识及中医适宜技术（如中药代茶饮、穴位贴敷）改善患者临床症状（如口干、失眠、水肿），提升生活质量，发挥中医“治未病”优势。健康管理师全程管理：承担患者建档、健康教育、行为干预（饮食/运动/用药指导）及远程随访（APP跟踪），强化患者自我管理能力，解决传统模式“执行难、跟踪弱”的痛点。

患者首诊由内分泌科医师评估代谢指标并制定基础方案，中医师同步开展体质辨识与症状干预，健康管理师即时建立健康档案并启动随访计划。标准化接诊流程通过定期团队会诊整合中西医意见，动态调整治疗方案（如西药减量配合中药调理），确保代谢控制与症状缓解同步优化。多学科协同决策院内门诊结合院外远程平台（如小程序、慢病随访中心），实现血糖数据实时上传、用药提醒及个性化健康建议推送。线上线下闭环管理对复杂病例（如严重并发症）启动上下级医院联动，由专科医师主导转诊，基层健康管理师负责后续社区随访。分级转诊机制联合门诊运作机制

从单一控糖转向“代谢指标+生活质量”双目标管理，中医“未病先防”理念降低并发症发生率，实现全周期健康覆盖。防治结合更全面打破学科壁垒，避免患者重复挂号与碎片化诊疗，通过团队协作缩短诊断-干预-反馈周期，提高服务效率。资源整合效率提升健康管理师长期跟踪与心理疏导显著改善患者行为依从性，中医干预缓解症状后进一步减少治疗中断风险。患者依从性增强与传统模式对比优势

标准化实施路径3.

要点三初诊评估标准化：由内分泌科医师主导，完成血糖、糖化血红蛋白等核心指标检测，结合并发症筛查（如眼底检查、神经病变评估），建立个性化基线档案。中医师同步开展体质辨识（痰湿、气虚等9种分型），健康管理师负责生活方式问卷调查。要点一要点二治疗阶段多学科协作：内分泌科医师制定降糖方案（如胰岛素剂量调整或GLP-1受体激动剂联用），中医师辨证开具中药（如津力达颗粒改善胰岛素抵抗），健康管理师监督饮食运动执行，三方每周通过病例讨论系统同步进展。随访管理动态化：采用线上线下结合模式，线下每3个月由三师联合复诊评估代谢指标（如腰围、血脂变化），线上通过APP每日上传血糖数据，健康管理师48小时内反馈异常值，中医师根据症状变化调整代茶饮方案