硬膜下颅内血肿开颅术后护理个案.docVIP

硬膜下颅内血肿开颅术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“突发头痛伴右侧肢体无力2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院前2小时无明显诱因出现剧烈头痛，呈持续性胀痛，伴右侧肢体活动障碍，无法站立行走，言语含糊。家属急送我院，头颅CT示：左侧额颞顶部急性硬膜下血肿，量约60ml，中线结构向右移位约1cm。急诊以“急性硬膜下颅内血肿”收入神经外科。

患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但未定期监测。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无烟酒嗜好。入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。意识模糊，GCS评分10分（E3V3M4），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧肢体肌力Ⅱ级，左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征未引出。

二、治疗经过

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌，于当日18:00在全麻下行左侧额颞顶部硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术。手术过程顺利，术中清除血肿约60ml，留置硬膜外引流管一根。术后转入神经外科ICU监护治疗，给予脱水降颅压、止血、预防感染、营养神经、维持水电解质平衡等对症支持治疗。术后第1天复查头颅CT示：血肿清除满意，中线结构基本复位。术后第3天患者意识转清，GCS评分13分（E4V4M5），拔除硬膜外引流管。术后第7天转入普通病房继续治疗，术后2周患者右侧肢体肌力恢复至Ⅲ级，可在辅助下站立，言语清晰，于2025年10月29日出院。

三、护理评估

（一）术前护理评估

健康史：患者有高血压病史，未规律监测血压，此次发病可能与血压控制不佳有关。

身体状况：意识模糊，头痛剧烈，右侧肢体无力，GCS评分较低，存在颅内压增高表现。

心理社会状况：患者及家属对疾病认知不足，担心手术风险及预后，存在焦虑情绪。

（二）术后护理评估

生命体征：术后密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，警惕颅内再出血、脑水肿等并发症。

意识状态：通过GCS评分评估意识恢复情况，观察有无嗜睡、烦躁、昏迷等意识障碍加重表现。

神经系统体征：观察瞳孔大小、对光反射，肢体肌力、肌张力变化，判断有无神经功能损害。

伤口及引流情况：观察手术切口有无渗血、渗液，保持引流管通畅，记录引流液的颜色、性质和量。

并发症风险：评估患者是否存在颅内感染、肺部感染、深静脉血栓、压疮等并发症的高危因素。

四、护理问题

意识障碍：与颅内血肿压迫脑组织、脑水肿有关。

头痛：与颅内压增高、手术创伤有关。

肢体活动障碍：与脑组织损伤导致神经功能障碍有关。

有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、意识障碍、肢体活动受限有关。

焦虑：与担心手术效果及预后有关。

五、护理措施

（一）术前护理

病情观察：密切监测意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，每30分钟记录一次。如患者出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高表现，立即报告医生处理。

体位护理：抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持患者头部偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息。

用药护理：遵医嘱快速静脉滴注甘露醇等脱水药物，降低颅内压。用药过程中注意观察患者有无脱水、电解质紊乱等不良反应。

心理护理：向患者及家属解释手术的必要性和安全性，介绍成功案例，缓解其焦虑情绪，增强治疗信心。

术前准备：完善术前各项检查，备皮、备血，禁食禁水8小时，做好麻醉前准备。

（二）术后护理

病情监测

生命体征监测：术后24小时内每15~30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1~2小时监测一次。体温超过38.5℃时，给予物理降温或药物降温，防止高热引起脑缺氧。

意识状态监测：每小时评估GCS评分，观察患者意识恢复情况。如出现意识障碍加重，及时报告医生处理。

瞳孔及神经系统体征监测：观察瞳孔大小、形状、对光反射，每小时记录一次。同时观察肢体肌力、肌张力变化，判断有无神经功能损害加重。

体位护理

术后6小时内去枕平卧，头偏向健侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15°~30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿。

翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止颅内再出血。

伤口及引流管护理

保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。观察切口周围有无红肿、疼痛等感染迹象。

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。引流袋高度低于头部10~15cm，防止逆行感染。记录引流液的颜色、性质和量，如引流液颜色鲜红、量突然增多，提示可能有颅内再出血，立即报告医生。

术后3~5天，如引流液颜色变淡、量逐渐减少，可遵医嘱拔除引流管。拔管后观察切口有无渗液，保持局部清洁。

并发症预防及护理

颅内感染：严格执行无菌操作，保持切口及引流管周围清洁