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手术后患者观察护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月19日15:00

地点：外科病房302床

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医师）

患者信息：

姓名：陈XX

性别：男

年龄：58岁

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

手术时间：2025年12月18日09:30-11:00

术后时间：24小时

二、责任护士汇报病情

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重1周”入院。入院时体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。术前完善相关检查，无手术禁忌证，于昨日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时神志清醒，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。术后6小时内每30分钟监测一次生命体征，均平稳；6小时后改为每小时监测一次，目前生命体征稳定。

伤口情况：腹部有4个穿刺孔，敷料干燥，无渗血、渗液，伤口周围无红肿、压痛。

引流情况：留置腹腔引流管一根，引流液为淡红色血性液体，量约50ml（术后24小时内），引流管通畅，固定良好。

饮食与活动：术后6小时开始进流质饮食（米汤），无恶心、呕吐；术后12小时协助下床活动，可在床边站立，活动时无头晕、乏力。

疼痛评分：采用NRS评分法，术后2小时疼痛评分为4分，给予双氯芬酸钠栓50mg塞肛后缓解；目前疼痛评分为2分，患者可耐受。

其他：尿量正常，24小时尿量约1500ml；无腹胀、腹泻等不适。

三、护理查体

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态良好，回答问题准确，对答切题。皮肤黏膜无黄染，弹性良好。

（二）腹部检查

视诊：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，敷料清洁干燥。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。

叩诊：鼓音区正常，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音约3次/分，较术前减弱（术前为5次/分）。

（三）引流管检查

腹腔引流管固定牢固，引流袋位置低于引流口，引流液颜色、量正常，无堵塞。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理措施：

评估疼痛程度，采用NRS评分法，每2小时评估一次。

指导患者采取舒适体位（半卧位），减轻腹部张力。

必要时遵医嘱给予止痛药物，如双氯芬酸钠栓、哌替啶等，并观察用药效果。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛。

（二）有感染的风险：与手术切口、引流管留置有关

护理措施：

保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。

严格执行无菌操作，更换引流袋时注意消毒接口。

观察体温变化，每4小时测量一次体温，如有发热及时报告医生。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，预防肺部感染。

（三）活动无耐力：与手术创伤、卧床有关

护理措施：

术后早期协助患者床上翻身、活动四肢，促进血液循环。

术后12小时协助下床活动，逐渐增加活动量（从床边站立→室内行走→室外行走）。

指导患者合理饮食，增加蛋白质、维生素的摄入，促进体力恢复。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复知识

护理措施：

向患者及家属讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

指导患者正确咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。

告知患者引流管的重要性及自我护理方法，如保持引流管通畅、避免牵拉等。

五、并发症预防及处理

（一）出血

预防措施：

术后密切观察生命体征，尤其是血压、脉搏的变化。

观察伤口敷料及引流液的颜色、量，如引流液为鲜红色且量超过100ml/h，应及时报告医生。

避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

处理措施：

立即平卧，吸氧，建立静脉通路，快速补液。

遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸、维生素K1等。

必要时做好手术止血的准备。

（二）胆漏

预防措施：

观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状。

观察引流液的颜色，如引流液为黄绿色胆汁样液体，应警惕胆漏。

处理措施：

立即报告医生，禁食水，胃肠减压。

遵医嘱使用抗生素，预防感染。

必要时手术治疗。

（三）肺部感染

预防措施：

术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助翻身拍背一次。

保持室内空气流通，温度、湿度适宜。

指导患者进行肺功能锻炼，如吹气球、深呼吸训练器等。

处理措施：

遵医嘱使用抗生素，如头孢呋辛、左氧氟沙星等。

给予雾化吸入，稀释痰液，促进排出。

必要时行气管切开或气管插管，吸痰。

（四）下肢深静脉血栓

预防措施：

术后早期下床活动，促进下肢血液循环。

卧床期间指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼（如踝泵运动），每小时10-15分钟。

避免在下肢进行静脉穿刺，尤其是反复穿刺。

处理措施：

立即卧床休息，抬高患肢，避免按摩、挤压患肢。

遵医嘱使用抗凝药物，如低分子肝素钠、华法林等。

必要时行溶栓治疗或手术取栓。

六、护理效果评价

（一）疼痛缓解

患者目前疼痛评分为2