带血的尿液护理个案.docVIP

血尿患者个案护理报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：56岁

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：间断性肉眼血尿伴尿频、尿急3天

既往史：高血压病史10年（规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

初步诊断：肉眼血尿原因待查（考虑泌尿系结石合并感染）

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

血尿：患者自述3天前无明显诱因出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，伴轻微尿道灼热感，每日排尿8-10次（尿频），排尿时需立即如厕（尿急），无明显尿痛或腰腹部绞痛。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，神志清楚，精神状态尚可。

体格检查：肾区无叩击痛，膀胱区无膨隆及压痛，尿道口无红肿或分泌物。

辅助检查结果

尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++++），白细胞（++），尿潜血（++++）。

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（升高，提示感染），中性粒细胞比例78%（升高），血红蛋白130g/L（正常）。

泌尿系超声：左肾下盏可见一大小约0.6cm×0.4cm的强回声光团，伴声影，左肾集合系统分离约1.2cm（提示左肾轻度积水），膀胱内未见明显异常。

（二）动态病情观察

入院第2天：患者血尿颜色稍变浅（淡粉色），但尿频、尿急症状无明显缓解，复查尿常规示红细胞（+++），白细胞（++）。

入院第4天：患者排尿时突然出现左侧腰腹部绞痛，疼痛评分（NRS）7分，伴恶心、呕吐1次（胃内容物），立即予解痉止痛处理后缓解；复查超声提示结石位置下移至左侧输尿管上段。

入院第7天：患者尿液颜色恢复正常，尿频、尿急症状消失，复查尿常规示红细胞（-），白细胞（-），泌尿系超声提示左肾积水消失，结石已排出至膀胱（后续随尿液排出体外）。

三、护理问题

根据患者病情，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

优先级

排尿异常（血尿、尿频、尿急）

泌尿系结石刺激黏膜、合并感染

高

急性疼痛（腰腹部绞痛）

结石移动导致输尿管痉挛

高

焦虑

对血尿原因及病情预后的担忧

中

知识缺乏

缺乏泌尿系结石的预防及自我护理知识

中

潜在并发症：肾积水加重

结石梗阻输尿管导致尿液排出受阻

中

四、护理措施

（一）排尿异常的护理

血尿观察与记录

指导患者留取中段尿标本，准确记录24小时尿量、尿液颜色及性状（如洗肉水样、浓茶色、鲜红色等），使用“血尿程度分级表”动态评估（1级：镜下血尿；2级：淡粉色尿；3级：洗肉水样尿；4级：鲜红色尿伴血块）。

若患者出现血尿加重（如鲜红色尿伴血块），立即通知医生，并协助患者卧床休息，避免剧烈活动。

尿路刺激征护理

鼓励患者多饮水，每日饮水量≥2000ml（心肾功能正常前提下），以稀释尿液、冲洗尿道，减少细菌繁殖及结石形成风险。

保持外阴清洁，每日用温水清洗会阴部2次，避免使用刺激性肥皂或洗液，防止感染加重。

遵医嘱使用抗生素（如左氧氟沙星注射液0.5givgttqd）及止血药物（如氨甲环酸注射液0.5givgttqd），观察药物疗效及不良反应（如胃肠道不适、皮疹等）。

（二）急性疼痛的护理

疼痛评估与干预

采用数字疼痛评分法（NRS）每2小时评估1次疼痛程度，当NRS≥4分时及时干预。

疼痛发作时，协助患者采取舒适体位（如侧卧位、屈膝卧位），避免按压腹部或肾区；予局部热敷（温度40-45℃）缓解输尿管痉挛，每次15-20分钟。

遵医嘱使用解痉止痛药：如肌肉注射山莨菪碱10mg（缓解平滑肌痉挛），或静脉滴注氟比洛芬酯50mg（非甾体类抗炎药，镇痛效果强且胃肠道反应小），用药后30分钟复评疼痛评分。

呕吐护理

疼痛伴呕吐时，协助患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸；呕吐后及时清理口腔，给予温水漱口，保持口腔清洁。

暂时禁食1-2小时，待呕吐缓解后给予清淡流质饮食（如米汤、藕粉），避免辛辣、油腻食物刺激胃肠道。

（三）焦虑情绪的护理

沟通与心理支持

每日与患者沟通30分钟以上，用通俗易懂的语言解释血尿的原因（如“结石摩擦尿道黏膜导致少量出血，多数情况下可自行缓解”），避免使用“癌症”“肾衰竭”等易引起恐慌的词汇。

邀请同病房康复患者分享经验，增强患者治疗信心；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

放松训练

指导患者进行深呼吸放松法：取舒适卧位，缓慢吸气（4秒）→屏息（2秒）→缓慢呼气（6秒），每次训练10-15分钟，每日2次，缓解焦虑情绪。

（四）知识缺乏的护理

疾病知识教育

采用图文手册+口头讲解的方式，向患者及家属普及泌尿系结石的病因（如饮水不足、高钙饮食、久坐等）、症状（血尿、腰痛、尿频等）及治疗流程（药物排石、体外碎石、手术治疗等）。

重点强调“多饮水”的重要性：“每日喝够2000ml水，相当于