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抗菌药物联合用药临床规范

前言

抗菌药物联合用药是临床应对复杂细菌感染、遏制细菌耐药、提升重症救治成功率的重要手段，但其不合理应用不仅会增加药物不良反应、加重患者医疗负担，更会加速耐药菌株传播，破坏临床抗感染治疗的生态平衡。为规范抗菌药物联合用药的临床决策、实施流程与监测管理，保障用药安全、有效、经济，结合国内细菌耐药监测数据、最新循证医学证据及临床诊疗实践，制定本规范。

本规范适用于各级各类医疗机构临床医师、药师、护理人员及感染管理相关人员，覆盖住院与门诊患者抗菌药物联合用药的全流程管理，明确联合用药的适用指征、药物选择原则、配伍禁忌、剂量调整、疗效监测、不良反应防控及管理要求，旨在引导临床精准联合、合理联用，杜绝无指征联合、盲目联合、过度联合等违规行为，推动抗菌药物精细化管理，维护公众用药安全与公共卫生安全。

一、抗菌药物联合用药核心原则

（一）严格把控联合用药指征

抗菌药物联合用药并非临床常规治疗手段，单一药物可有效控制的感染，严禁联合用药。临床需坚持“非必要不联合”的核心准则，仅在符合明确指征、且获益远大于风险时启动联合方案，避免因经验性盲目联用导致耐药性滋生、不良反应叠加。所有联合用药决策均需结合患者感染类型、严重程度、病原学证据、宿主基础状况及本地细菌耐药流行病学数据综合判断，严禁仅凭临床经验无依据联用。

（二）遵循协同增效、规避拮抗原则

联合用药的核心目标是实现抗菌作用协同或相加，最大限度提升杀菌效果，同时避免药物间拮抗作用降低疗效、加重损伤。优先选择作用机制不同、抗菌谱互补、毒副作用不叠加的药物组合，如繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用、杀菌剂与抑制耐药酶生成的药物联用等。严禁随意搭配作用机制拮抗、毒副作用重叠的药物，如需特殊联用，必须经多学科会诊评估，制定严密的监测方案。

（三）兼顾宿主因素与个体化调整

联合用药方案需充分结合患者年龄、肝肾功能、免疫状态、基础疾病、过敏史、妊娠哺乳状态及既往抗菌药物暴露史等个体特征，制定差异化方案。老年患者、肝肾功能不全者、免疫缺陷患者、儿童及孕产妇等特殊人群，需优先选择安全性高、代谢途径清晰的药物组合，严格调整剂量与给药间隔，避免药物蓄积引发毒性反应。同时，需结合药物药代动力学/药效学（PK/PD）特性，优化给药频次、输注时间，保障感染部位达到有效药物浓度。

（四）严控联合用药种类与疗程

临床常规联合用药以两种药物联用为主，三种及以上药物联用仅适用于极少数极端复杂感染（如多重耐药菌混合感染、免疫缺陷患者重症感染），且必须经感染科、临床药师、重症医学科等多学科会诊审批。联合用药疗程需遵循“足量足疗程、避免过长过短”原则，一般待患者体温恢复正常、临床症状消退、炎症指标恢复正常后72~96小时及时停药或转为单药治疗，特殊感染（如感染性心内膜炎、骨髓炎、结核病）需按专科指南延长疗程，防止病情复发与耐药产生。

二、抗菌药物联合用药适用指征

（一）病原菌未查明的重症感染

针对起病急、病情重、进展快，且尚未获得细菌培养及药敏试验结果的重症感染患者，如脓毒症、感染性休克、重症肺炎、中枢神经系统感染等，为快速覆盖可能的致病菌，避免延误救治，可启动经验性联合用药。联合方案需结合患者发病场所（社区获得性、医院获得性）、感染部位、基础疾病及本地耐药数据，覆盖最常见的致病菌谱，待病原学结果回报后，立即调整为目标性单药或精准联合方案。

（二）单一药物无法控制的混合感染

临床中多种致病菌同时感染的场景较为常见，如腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、糖尿病足感染等，常合并需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与革兰阴性菌混合感染，单一抗菌药物无法覆盖所有致病菌，需通过联合用药实现广谱覆盖。例如，腹腔感染多由大肠埃希菌等革兰阴性菌与脆弱拟杆菌等厌氧菌混合引发，需采用头孢类药物联合硝基咪唑类药物的方案，兼顾需氧与厌氧菌感染控制。

（三）单一药物难以控制的耐药菌感染

针对多重耐药菌、广泛耐药菌甚至全耐药菌感染，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）等，单一抗菌药物往往疗效极差，甚至无有效药物，需通过不同机制药物联合，发挥协同杀菌作用，抑制耐药菌株增殖。此类联合方案必须依据药敏试验结果制定，严禁经验性随意联用，且需全程监测疗效与耐药变化。

（四）延缓细菌耐药性产生的长期治疗

对于需长期使用抗菌药物的慢性感染，如结核病、慢性骨髓炎、反复发作的尿路感染等，单一药物长期应用极易诱发细菌耐药，导致治疗失败。通过两种及以上药物联合，可减少单一药物剂量、降低耐药突变概率，延长药物有效使用周期。例如，结核病标准化疗方案采用多种抗结核药物联合，既提升杀菌效果，又有效延缓结核分枝杆菌耐药性产生，保障根治效果。

（五）提升感染部位药物浓度的特殊感染

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