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湿疹病例书写模板

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

主诉：全身皮肤红斑、丘疹伴瘙痒[X]天。

现病史：患者于[X]天前无明显诱因出现全身皮肤红斑、丘疹，以躯干及四肢伸侧为著，伴有明显瘙痒，搔抓后部分皮疹破溃、渗出。患者自起病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。未自行用药治疗，为求进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居本地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

体格检查：

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤可见散在分布的红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清，表面有少量鳞屑，部分皮疹有破溃、渗出，以躯干及四肢伸侧为著。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞百分比60%，淋巴细胞百分比30%，嗜酸性粒细胞百分比8%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

过敏原检测：提示对尘螨、花粉过敏。

诊断：湿疹

诊断依据：

1.患者全身皮肤红斑、丘疹伴瘙痒[X]天的临床表现。

2.体格检查可见全身皮肤散在红斑、丘疹，部分融合成片，边界不清，表面有少量鳞屑，部分皮疹有破溃、渗出。

3.过敏原检测提示对尘螨、花粉过敏。

鉴别诊断：

1.接触性皮炎：常有明确的接触史，皮疹多局限于接触部位，形态较单一，去除接触物后病情可迅速好转。该患者无明确接触史，皮疹分布广泛，故可排除。

2.银屑病：皮疹多为边界清楚的红斑，上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见薄膜现象及点状出血，一般无明显瘙痒。该患者皮疹特点与之不符，故可排除。

治疗计划：

1.一般治疗：避免接触过敏原，如尘螨、花粉等，避免搔抓、热水烫洗等刺激，保持皮肤清洁、干燥。

2.药物治疗：

（1）外用药物：给予炉甘石洗剂外用，每日3次，以收敛、止痒；待皮疹干燥后，给予糠酸莫米松乳膏外用，每日1次，以抗炎、抗过敏。

（2）口服药物：给予氯雷他定片10mg，每日1次，以抗过敏、止痒；给予维生素C片0.2g，每日3次，以增强免疫力。

3.健康教育：向患者讲解湿疹的病因、治疗方法及注意事项，提高患者对疾病的认识，增强患者的治疗信心。嘱患者定期复诊，观察病情变化。