三级医院医疗服务能力提升实施细则.docx

三级医院医疗服务能力提升实施细则

一、医疗质量与安全核心能力强化

（一）医疗质量控制体系完善

建立院-科-组三级质控网络，明确院级质控委员会（由分管院长牵头，医务、质控、护理、院感等部门负责人组成）、科室质控小组（科主任任组长，涵盖医疗、护理、技术岗位骨干）、诊疗组质控员（主治及以上医师担任）的分级职责。院级每月发布《医疗质量简报》，重点监控18项核心制度落实情况（如三级查房、会诊、手术分级管理等），抽取全院3%在院病历进行实时质控，利用信息化系统自动抓取“未及时完成上级医师查房记录”“围手术期评估缺失”等问题并预警，科室需在3个工作日内提交整改报告。

（二）病历内涵质量提升