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2026年老年康复评估协议

甲方（服务提供方）：[填写甲方机构全称]

地址：[填写甲方机构注册地址或主要办公地址]

联系人：[填写甲方联系人姓名]

联系电话：[填写甲方联系电话]

资质证明：[简述甲方相关的执业许可或资质，如医疗机构执业许可证、康复治疗资质等]

乙方（服务接受方）：姓名：[填写老年人姓名]

性别：[填写性别]

出生日期：[填写出生年月日]

身份证号码/护照号码：[填写有效证件号码]

住址：[填写老年人常住地址]

联系人（如为代理人）：[填写代理人姓名]

联系人与乙方关系：[如家属、监护人等]

联系电话：[填写联系人电话]

鉴于甲方具备提供老年康复评估服务的专业能力和资质，乙方有意委托甲方为本人（乙方）提供老年康复评估服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，协商一致，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方为乙方提供专业的老年康复评估服务。评估旨在全面了解乙方身体状况、功能能力、认知精神状态、社会参与度及环境适应性，识别潜在风险，制定个性化的康复建议或计划。

具体评估内容可能包括：

（一）一般情况评估，如年龄、性别、居住情况、社会支持系统等；

（二）健康史采集，如现病史、既往史、慢性病管理情况、用药史、过敏史、功能性疾病史等；

（三）体格检查，包括全身一般状况、神经系统检查、心血管系统检查、呼吸系统检查、消化系