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麻醉科局部麻醉诊疗指南技术操作规范

一、术前评估与准备

局部麻醉（以下简称“局麻”）作为麻醉科基础技术之一，其安全性与有效性依赖于规范的术前评估与充分准备。临床实践中需遵循“个体化评估-风险预判-精准准备”的逻辑流程，确保患者围麻醉期安全。

（一）患者评估

1.病史采集：需系统询问患者主诉、现病史（重点关注疼痛部位、性质及影响因素）、既往麻醉手术史（尤其局麻或椎管内麻醉相关并发症史）、药物过敏史（特别是局麻药或含防腐剂药物）、合并症（如高血压、糖尿病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、神经病变等）及特殊状态（妊娠、哺乳期、老年人、儿童等）。需特别注意患者是否有局麻药中毒史或疑似过敏反应（如皮疹、支气管痉挛），若存在需详细记录反应类型及处理经过。

2.体格检查：重点评估拟麻醉区域的解剖结构（如神经走行、血管分布、局部皮肤状态）、生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度）及神经功能（感觉、运动基线水平）。例如，行臂丛神经阻滞前需检查患肢肌力、感觉分布；行椎管内麻醉前需评估穿刺部位皮肤是否存在感染、畸形或压痛。

3.实验室与辅助检查：根据患者基础情况选择必要检查。常规需关注血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR），以排除凝血异常导致的血肿风险；肝肾功能异常者需调整局麻药剂量（如肝功能不全影响酰胺类药物代谢，肾功能不全影响药物排泄）；对合并心血管疾病者，需评估心电图及心功能，以预判局麻药对循环系统的影响。

（二）麻醉方式选择

局麻适用于表浅手术（如皮肤肿物切除）、外周神经支配区域手术（如手部骨折内固定）及部分腔内操作（如尿道镜检查）。其适应症需结合手术部位、范围及患者耐受度综合判断。禁忌症包括：局部感染或解剖结构异常（如穿刺部位脓肿）、严重凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L或INR＞1.5）、患者拒绝或无法配合（如躁动、精神异常未控制）、局麻药过敏（明确对酯类或酰胺类药物过敏且无替代方案）。

（三）知情同意

需向患者及家属详细说明局麻的操作过程、预期效果、潜在风险（如局麻药中毒、神经损伤、血肿）及替代方案（如全身麻醉）。重点解释“麻醉不全”的可能性（约2%-5%发生率，与操作技术、患者个体差异相关）及应对措施（如追加局麻药或转换麻醉方式）。知情同意书需包含患者签名及对关键风险的确认，确保沟通充分、记录完整。

（四）麻醉前准备

1.设备与药品：

基础设备：无菌治疗盘（含碘伏、无菌手套、棉球、纱布）、穿刺针（根据阻滞类型选择22-25G短斜面针）、注射器（5-20ml）、生理盐水（用于冲洗或稀释药物）、急救车（备肾上腺素、苯二氮?类药物、脂乳剂、气管插管套件）。

引导设备：神经刺激仪（设置电流0.1-1.0mA，频率1-2Hz）或超声仪（高频线阵探头5-15MHz，用于实时观察神经、血管及针尖位置）。超声引导可将神经阻滞成功率从传统定位的70%-80%提升至90%以上，并显著降低血管损伤风险。

局麻药物：根据手术时长选择药物类型（短效：利多卡因；中效：甲哌卡因；长效：布比卡因、罗哌卡因）。需提前计算最大安全剂量（如利多卡因单次最大剂量4-5mg/kg，加肾上腺素后可增至7mg/kg；罗哌卡因单次最大剂量2-3mg/kg），并标注药物浓度及总量。

2.患者准备：

禁食禁饮：局麻患者原则上无需严格禁食，但需避免饱胃（如急诊手术），以防误吸风险。建议术前2小时禁清饮，6小时禁固体食物。

体位摆放：根据阻滞部位调整体位，确保穿刺区域暴露充分且患者舒适。例如，臂丛神经阻滞取去枕平卧位，头偏向对侧，患肢外展45°；腰丛阻滞取侧卧位或俯卧位，屈膝屈髋以放松肌肉。

皮肤准备：穿刺部位需用碘伏消毒3遍，范围以穿刺点为中心直径15cm，铺无菌洞巾。若患者毛发浓密，需用备皮刀或脱毛膏清理，避免毛发污染术野。

二、局部麻醉技术操作规范

（一）表面麻醉

适用于黏膜（如口腔、鼻腔、气管、尿道）或表浅皮肤（如静脉穿刺、包皮环切）的麻醉。

1.药物选择：黏膜表面麻醉常用1%-2%丁卡因（黏膜吸收快，需严格控制剂量，成人单次最大剂量40mg）或2%-4%利多卡因（单次最大剂量200mg）；皮肤表面麻醉可选复方利多卡因乳膏（含2.5%利多卡因+2.5%丙胺卡因），需封包30-60分钟（儿童需延长至60-120分钟）。

2.操作步骤：

黏膜麻醉：用棉签或喷雾器均匀涂抹/喷洒药物，避免集中于一处（以防吸收过量）。例如，气管插管前表面麻醉需依次喷洒口咽、喉及气管黏膜，每处间隔1-2分钟，总剂量不超过丁卡因60mg。

皮肤麻醉：清洁皮肤后涂抹乳膏（厚度约1-2mm），覆盖透明敷料，等待起效时间（成人30分钟，儿童60分钟）。注意避免用于破损皮肤（吸收增加3-5倍）。