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精神科护士规范操作指南(第2版)

一、基础护理操作规范

（一）晨晚间护理操作

1.操作流程

（1）评估患者：术前评估意识状态、自理能力、皮肤完整性、肢体活动度，重点筛查木僵、卧床、老年患者的压疮风险（采用Braden评分量表）。

（2）备物准备：护理盘、温水、消毒毛巾、床刷、干燥被服、压疮防护垫、润肤乳等。

（3）实施步骤：

①协助清醒患者完成口腔清洁、面部洗漱、整理床单位，指导患者自行更换卧位；

②针对木僵、卧床、Braden评分≤12分的高风险患者，每2小时协助翻身1次，用温水擦拭受压部位，涂抹润肤乳后按摩骨隆突处（每次5-10分钟）；

③整理床单位时严格执行一人一巾一消毒，更换污染被服，保持床单位平整干燥。

2.核心规范

（1）压疮高风险患者需建立《压疮护理专项记录单》，每班评估并记录皮肤情况、翻身时间；

（2）木僵、昏迷患者口腔护理每日至少2次，采用棉球擦拭法，禁止使用漱口液，避免误吸；

（3）操作时动作轻柔，避免刺激兴奋躁动患者，必要时安排专人陪护。

3.注意事项

（1）翻身时需托住患者肩、腰、臀、下肢，禁止拖、拉、拽，防止皮肤擦伤；

（2）木僵患者需将头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅；

（3）晨晚间护理需避开患者治疗、进食时间，减少对患者的干扰。

（二）口腔护理操作

1.操作流程

（1）评估患者：评估口腔黏膜完整性、有无义齿、口腔异味及吞咽功能，重点评估服用抗精神病药物导致锥体外系反应的患者。

（2）备物准备：口腔护理盘、生理盐水或1%过氧化氢溶液、棉球、弯止血钳、压舌板、治疗碗等。

（3）实施步骤：

①协助清醒患者取坐位或半卧位，昏迷、木僵患者取仰卧位，头偏向一侧；

②用压舌板撑开口腔，依次擦拭颊部、牙龈、牙齿、舌面、硬腭，每个棉球使用1次；

③擦拭完毕后协助患者漱口（清醒患者），清理口腔分泌物，整理用物。

2.核心规范

（1）口腔黏膜溃疡患者改用0.1%依沙吖啶溶液擦拭，每日3次；

（2）活动义齿需每日取下清洁，用清水冲洗后浸泡于冷开水中，禁止用热水或酒精浸泡；

（3）吞咽障碍患者口腔护理后需观察有无分泌物残留，防止误吸。

3.注意事项

（1）棉球湿度适宜，以挤不出水滴为宜，避免水分过多导致误吸；

（2）操作时避免触及咽喉部，防止引起恶心呕吐；

（3）传染病患者（如病毒性肝炎、梅毒）需使用专用口腔护理用物，用后进行消毒处理。

（三）皮肤护理操作

1.操作流程

（1）评估患者：评估皮肤完整性、有无皮疹、水肿、破损，重点评估约束部位、骨隆突处皮肤。

（2）备物准备：温水、沐浴液、毛巾、润肤乳、消毒纱布等。

（3）实施步骤：

①协助患者沐浴或擦浴，每周1-2次，夏季可增加至每周3-4次；

②针对皮肤干燥患者，沐浴后涂抹润肤乳，每日1-2次；

③皮肤破损患者用0.5%碘伏消毒伤口，覆盖无菌纱布，每日更换1次。

2.核心规范

（1）老年、消瘦患者骨隆突处需贴压疮防护贴，每3-5天更换1次；

（2）约束部位皮肤需每日擦拭2次，涂抹润肤乳，防止皮肤损伤；

（3）服用氯氮平导致粒细胞减少的患者，需观察有无皮肤瘀斑、出血点，及时报告医生。

3.注意事项

（1）沐浴时水温控制在38-40℃，避免烫伤老年、感觉减退患者；

（2）擦浴时注意保暖，避免患者受凉；

（3）皮肤破损处避免使用刺激性消毒液，防止加重疼痛。

二、专科症状护理操作规范

（一）兴奋躁动患者护理操作

1.操作流程

（1）风险评估：采用《兴奋躁动风险评估量表》每4小时评估1次，评分≥7分列为高度风险，纳入24小时重点监护。

（2）环境干预：将患者安置于单人隔离室，室内移除尖锐物品、玻璃制品，光线柔和，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。

（3）行为干预：采用转移注意力法，引导患者参与手工绘画、简单肢体运动等活动；若躁动加剧，遵医嘱实施保护性约束。

（4）约束护理：实施约束前向家属告知约束目的、风险，签署《保护性约束知情同意书》；使用专用约束带，约束部位垫棉垫，固定于床栏外侧（避免患者自行松解）。

2.核心规范

（1）约束期间每15-30分钟观察1次约束部位的皮肤温度、颜色、感觉及血运情况；每2小时松解约束带1次，每次松解10-15分钟，协助患者活动肢体；

（2）兴奋躁动患者饮食需提供高热量、易消化的流质或半流质食物，每2-3小时进食1次，避免进食带骨、带刺食物；

（3）约束时间最长不超过24小时，躁动缓解后立即松解，若需延长约束，需经护士长、主管医生重新评估并签署同意书。

3.注意事项

（1）操作时避免激惹患者，语言温和，避免与患者发生正面冲突；

（2）约束时需保持患者肢体处于功能位，避免过度牵拉导致关节损伤；

（3）每班记录患者躁动的诱因、行为表现、约束时间、皮肤状况及处理效果。

（二）自伤自杀风险患者护