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康复理疗知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

联系方式：__________身份证号：__________主诊医师：__________责任治疗师：__________

当前主要诊断：__________（需经临床检查、影像学/实验室检验确认，如“右膝关节置换术后关节活动受限”“脑卒中后左侧肢体运动功能障碍”“腰椎间盘突出症慢性腰痛”等）

一、康复理疗的目标与必要性说明

根据您当前的疾病诊断、功能障碍评估（如肌力、关节活动度、平衡能力、日常生活动作能力等量化指标）及临床指南，康复理疗的核心目标为：通过科学、系统的干预手段，改善或恢复您受损的生理功能（如运动、感觉、吞咽、言语等），减轻疼痛，提高日常生活自理能力及社会参与度，降低远期并发症风险（如肌肉萎缩、关节挛缩、压疮等）。

以您的具体病情为例：若为“膝关节置换术后”，目标包括但不限于：①术后2周内患膝主动屈曲达90°，独立完成床-椅转移；②术后6周内恢复正常步态，上下楼梯无明显疼痛；③3个月内达到日常生活（如穿脱鞋袜、蹲厕）完全自理。若为“脑卒中后肢体功能障碍”，目标包括：①4周内患侧上肢从弛缓期进入痉挛期（BrunnstromⅡ期），可完成肘伸展抗重力；②8周内实现患手抓握