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宫腔球囊填塞知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____住院病历号：__________

临床诊断：____________________拟实施操作日期：__________

操作实施医师：________________________操作地点：________________________

一、患者目前病情及拟实施的医疗操作说明

（一）当前病情概述

您因[具体病情，如：产后子宫收缩乏力导致难治性产后出血、剖宫产术中子宫切口渗血不止、宫腔粘连分离术后出血风险高等]就诊，经我院妇产科医师团队详细评估，目前存在明确的异常子宫出血/出血高风险状态。具体病情细节如下：

1.出血相关指标：截至[评估时间]，您的血红蛋白为____g/L，红细胞计数为____×10^12/L，红细胞压积为____%，凝血功能检查示凝血酶原时间____s、活化部分凝血活酶时间____s、纤维蛋白原____g/L，提示[如：存在中重度贫血、凝血功能轻度异常、出血导致的代偿性造血反应等]。

2.影像学及专科检查结果：经腹部/阴道超声检查，子宫大小为____cm×____cm×____cm，宫腔内[如：可见不规则液性暗区，范围约____cm×____cm，提示宫腔积血；可见胎盘残留组织，大小约____cm×____cm；子宫切口处肌层连续性欠佳，可见局限性渗血信号等]；妇科专科检查显示[如：阴道内可见活动性鲜红色血液流出，量约____ml/小时；宫颈口松弛，可见凝血块堵塞等]。

3.前期治疗效果：您已接受[如：缩宫素持续静脉滴注（剂量：____U/24h）、卡前列素氨丁三醇肌内注射（共____支，剂量：____mg）、宫腔纱条填塞（时长：____小时）、子宫动脉栓塞术（实施日期：____）]等治疗措施，但[如：阴道仍有活动性出血，出血量累计达____ml；超声提示宫腔积血进行性增多；血红蛋白持续下降，24小时内下降幅度达____g/L]，当前出血情况未得到有效控制，若不及时采取进一步干预措施，可能迅速进展为失血性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍综合征（MODS）等严重并发症，甚至危及生命。

（二）拟实施的宫腔球囊填塞操作说明

针对您的病情，经医师团队讨论，拟为您实施宫腔球囊填塞术。该操作是妇产科领域用于治疗或预防异常子宫出血的常用微创介入技术，其核心原理是通过将特制的球囊导管放置于宫腔内，向球囊内注入适量液体（通常为生理盐水），利用球囊对子宫壁产生的均匀、持续的机械压迫作用，闭合出血血管，刺激子宫收缩，从而达到止血或预防出血的目的。

1.操作基本流程

（1）术前准备：操作前将再次核对您的姓名、住院号、手术部位，确认无操作禁忌证；为您进行外阴、阴道及宫颈的常规消毒铺巾；根据您的子宫大小、宫腔形态选择合适型号的球囊导管（常用型号为：____Fr，球囊最大容量为____ml）；准备好所需器械及药物，包括无菌导尿包、注射器、生理盐水、抗生素、止血药物等。

（2）操作过程：在超声引导或直视下（如剖宫产术中），将球囊导管缓慢经宫颈置入宫腔，确保球囊主体部分完全位于宫腔内，避免球囊进入子宫肌层或宫颈管；确认导管位置无误后，通过导管向球囊内缓慢注入生理盐水，首次注入量为____ml，观察阴道出血情况及您的生命体征变化，若出血仍未控制，可逐步增加注入量，最大不超过球囊标注的安全容量；球囊充盈后，将导管末端固定于您的大腿内侧或外阴部，防止导管移位或脱出；连接引流袋，持续观察宫腔引流液的量、颜色及性状。

（3）术后管理：操作后将密切监测您的生命体征（包括体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），每____小时记录一次；动态监测血红蛋白、凝血功能等实验室指标，每____小时复查一次；持续给予[如：缩宫素静脉滴注、广谱抗生素预防感染、补液纠正贫血]等治疗；根据出血控制情况及子宫收缩恢复状态，计划于操作后____小时开始逐步抽取球囊内液体，每次抽取____ml，间隔____小时观察出血情况，若出血稳定，可继续减量，直至球囊完全排空后拔除导管。

2.操作预期获益

（1）迅速控制出血：通过机械压迫直接作用于宫腔出血部位，可在短时间内（通常为15-30分钟）使活动性出血停止，有效避免出血进一步加重，为后续治疗争取时间。

（2）保留生育功能：相比于子宫切除术等创伤性较大的治疗方式，宫腔球囊填塞术属于微创操作，不会破坏子宫的解剖结构和生理功能，为您后续保留生育能力提供了可能。

（3）减少并发症风险：及时控制出血可避免失血性休克、DIC、多器官功能衰竭等严重并发症的发生，降低因输血导致的过敏反应、输血相关急性肺损伤等风险，减少住院时间及医疗费用。

（4）适配多种临床场景：该操作可在多种场景下实施，包括剖宫产术中、阴道分娩后、宫腔手术术后出血