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静脉血栓栓塞症防治指南(2025年版)

静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）是全球范围内常见的血管性疾病，包括深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）和肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE），二者为同一疾病的不同阶段。近年来，随着人口老龄化、手术及重症医学发展，VTE的发病率呈上升趋势，其致死、致残风险已成为危害公众健康的重要问题。本指南基于循证医学证据，结合最新临床研究进展，围绕VTE的危险因素分层、预防策略、诊断流程、治疗原则及特殊人群管理等核心环节，提出规范化防治建议。

一、危险因素分层与风险评估

VTE的发生是遗传与环境因素共同作用的结果。准确识别高危人群并进行风险分层，是实施精准预防的关键。

（一）遗传性危险因素

主要涉及凝血与抗凝系统的基因异常，包括Ⅴ因子Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C/蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等。此类因素导致个体终身VTE风险升高（较正常人群高2-10倍），但临床中单纯遗传性因素引发的VTE仅占5%-10%，多需合并获得性危险因素才会发病。

（二）获得性危险因素

1.手术与创伤：外科大手术（尤其是骨科、妇科、腹部大手术）术后4-6周为VTE高发期，风险与手术时间（＞30分钟显著增加）、创伤严重程度（如脊髓损伤、骨盆骨折）正相关。

2.恶性肿瘤：肿瘤本身通过释放促凝物质（如组织因子）、压迫血管及化疗药物（如顺铂、环磷酰胺）毒性作用，使VTE风险升高4-7倍；转移性肿瘤、接受激素治疗或中心静脉置管患者风险更高。

3.制动与长期卧床：卧床＞3天或肢体固定（如石膏）可导致血流淤滞，下肢静脉血流速度降低50%以上，VTE风险增加3-5倍。

4.其他因素：年龄＞40岁（每增加10岁风险翻倍）、肥胖（BMI＞30kg/m2）、妊娠及产褥期（尤其产后2周）、心力衰竭、肾病综合征、口服避孕药或激素替代治疗（雌激素剂量相关）等。

（三）风险评估工具

临床推荐使用Caprini评分（外科患者）或Padua评分（内科患者）进行量化评估。Caprini评分≥5分为高危，需联合药物与机械预防；Padua评分≥4分提示需启动药物预防。对肿瘤患者可采用Khorana评分（≥3分为高风险），指导个体化预防策略。

二、预防策略：从“被动治疗”到“主动干预”

VTE预防的核心是通过降低血流淤滞、改善高凝状态及损伤血管内皮保护，将预防关口前移至风险暴露期。

（一）基本预防

适用于所有人群，重点为健康宣教与生活方式干预：

-鼓励术后/长期卧床患者早期活动（如术后6-8小时床上抬腿、踝泵运动），每日主动/被动活动下肢3-4次，每次10-15分钟；

-避免长时间静坐（每1小时起身活动5分钟），长途旅行时穿梯度压力弹力袜（GCS）；

-控制体重（BMI目标18.5-24.9kg/m2）、戒烟（吸烟使VTE风险增加2倍）、适度饮水（每日1500-2000ml，避免脱水）；

-对老年或脱水患者，注意维持有效循环血容量，避免血黏度升高。

（二）机械预防

通过物理方法促进静脉回流，适用于出血高风险或药物预防禁忌者。

1.间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气-放气（压力35-50mmHg）模拟肌肉泵作用，可使下肢血流速度提高200%-300%。推荐用于骨科大手术（如全髋/膝关节置换）、脊髓损伤患者，需持续使用至患者可自由活动（通常术后72小时或出院前）。

2.梯度压力弹力袜（GCS）：踝部压力18-20mmHg，小腿14-17mmHg，大腿8-10mmHg，通过压力梯度促进静脉回流。需根据腿围选择合适尺寸，避免过紧导致皮肤压疮；每日穿戴时间＞18小时，连续使用不超过4周（长期使用需评估皮肤状态）。

3.足底静脉泵（VFP）：通过足底脉冲充气促进静脉血流，适用于无法使用IPC或GCS的患者（如足部皮肤破损），推荐每小时启动5分钟。

（三）药物预防

基于风险分层选择抗凝药物，需平衡血栓与出血风险（推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险，≥3分为高出血风险）。

1.低分子肝素（LMWH）：外科患者首选，骨科大手术推荐术前12小时或术后12-24小时（出血风险可控时）启动，剂量4000-5000IU/d，皮下注射；内科患者（如急性心力衰竭、恶性肿瘤卧床）剂量3000-4000IU/d，疗程7-14天（肿瘤患者可延长至2-4周）。

2.直接口服抗凝药（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班等，适用于非肿瘤外科患者（如腹部手术）或内科高风险患者。利伐沙班10mg/d（术后6-10小时启动），