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保险理赔委托书1

甲方，系_________妻子，身份证号：_______________________________________

乙方，系_________车驾驶员，身份证号：_______________________________________

丙方，系_________车所有人，身份证号：_______________________________________

（一）事故发生时间：____________年______月______日；地点：

（二）事故概况：____________年______月______日中午，_________驾驶____________与____________在____________发生交通事故，_________送______医院经抢救无效死亡。

（三）协议条款：

甲乙丙三方在自愿的基础上，依据国家相关法律、法规的规定，在______分局交通警察支队的见证下，经协商一致，就事故赔偿事项协议如下：

1、乙方和丙方一次性赔偿甲方各种人身损害赔偿项目以及财产损失项目等费用共计______万元（小写：______元）整，其中包括已预付人民币______万元和剩余款项______万元。

2、甲方同意接受上述赔偿款项，认同______分局交通警察支队所作的事故责任认定，承诺不再要求乙方、丙方任何形式的费用和承