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右输卵管癌术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张女士

年龄：52岁

婚姻状况：已婚，育有1子

入院时间：2025年10月15日

主诉：绝经后阴道不规则出血伴下腹胀痛1月余

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制稳定；否认糖尿病、心脏病史，无手术及药物过敏史。

诊断与治疗经过：

入院后完善盆腔MRI、肿瘤标志物（CA125、HE4）及分段诊刮等检查，盆腔MRI提示“右侧输卵管占位（大小约4.5cm×3.2cm），考虑恶性肿瘤可能，伴盆腔少量积液”；CA125：186U/ml（正常参考值＜35U/ml），HE4：112pmol/L（正常参考值＜70pmol/L）。2025年10月20日在全麻下行腹腔镜下全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术，术中冰冻病理提示“右侧输卵管高级别浆液性癌，累及浆膜层，盆腔淋巴结未见转移（0/12）”。术后病理确诊为“右输卵管高级别浆液性癌Ⅰc期”。

术后主要问题：

手术创伤大，腹部有4个腹腔镜穿刺孔（直径0.5-1.0cm）及1个脐部切口（直径1.5cm），切口疼痛VAS评分4-6分；

留置导尿管、盆腔引流管各1根，引流液呈淡血性；

术后第1天出现低热（37.8℃），伴乏力、食欲差；

患者因担心癌症复发及术后生活质量，情绪焦虑，睡眠质量差（夜间觉醒3-4次）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/82mmHg（基础血压120/75mmHg）；术后第2天体温恢复至36.8℃，生命体征平稳。

疼痛评估：采用**数字疼痛评分法（NRS）**评估，患者静息时疼痛评分为4分，翻身或活动时为6分，疼痛部位主要集中在脐部切口及右侧下腹部。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；盆腔引流管通畅，术后第1天引流液约150ml（淡血性），第2天减少至80ml；导尿管通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1200ml。

营养与活动：术后禁食6小时后改为流质饮食，患者因腹胀仅进食少量米汤；卧床期间自主翻身困难，需协助。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对“癌症”诊断存在恐惧，反复询问“是不是治不好了”“会不会复发”，情绪低落，焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑）。

家庭支持：丈夫及儿子陪伴左右，愿意积极配合治疗，但对术后护理知识了解不足。

认知水平：对输卵管癌的病因、术后康复及随访计划了解较少，担心术后失去子宫和附件会影响“女性身份”。

三、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

护理诊断

相关因素

优先级

急性疼痛

手术创伤、引流管刺激

高

焦虑

担心癌症复发、术后生活质量下降

中

有感染的风险

手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降

高

营养失调：低于机体需要量

术后禁食、食欲差、手术消耗大

中

知识缺乏

缺乏输卵管癌术后康复及随访知识

低

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至≤3分，能自主翻身、下床活动。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善（夜间觉醒≤1次）。

术后无切口感染、尿路感染或盆腔感染发生，体温维持在正常范围。

术后3天内恢复半流质饮食，7天内恢复普食，体重无明显下降。

患者出院前能掌握术后康复要点及随访计划。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱术后6小时给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（每12小时1次），疼痛评分＞5分时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药后30分钟评估疼痛变化，确保疼痛控制在可耐受范围。

非药物止痛：

指导患者采用腹式呼吸法：深吸气时腹部放松，呼气时收缩腹部，每次10-15分钟，每日3次，减轻腹部张力；

用软枕支撑腹部，翻身时协助保护切口，避免牵拉；

播放患者喜欢的轻音乐，转移注意力，缓解疼痛焦虑。

体位护理：术后6小时协助患者翻身至半卧位（床头抬高30°），促进腹腔引流，减轻切口张力，降低疼痛程度。

（二）心理护理

情绪疏导：每日与患者沟通30分钟以上，耐心倾听其担忧，用通俗易懂的语言解释病情：“您的癌症处于早期，手术切除彻底，术后配合化疗复发风险很低，很多患者都能长期生存。”避免使用“绝症”“晚期”等刺激性词汇。

认知干预：向患者说明“子宫和附件切除不会改变女性身份，也不会影响夫妻生活（术后3个月可恢复性生活，需使用润滑剂）”，纠正其错误认知；邀请同病区术后康复良好的患者分享经验，增强其信心。

睡眠改善：指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前讨论病情；必要时遵医嘱给予佐匹克隆片3.75mg口服（每晚1次），改善睡眠质量。

（三）感染预防护理

切口护理：每日观察切口敷料有无渗血渗液，用聚维酮碘溶液消毒切口周围皮肤，保持切口干燥；腹腔镜穿刺孔较小，无需拆线，术后7天可揭除敷料。

引流管护理：

盆腔引流管：