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2026年血液透析时内瘘穿刺引起皮下血肿的应急预案及处理流程

第一章事件定义与风险分级

1.1概念界定

2026年血液透析时，内瘘穿刺所致皮下血肿（SubcutaneousHematomaafterAVFPuncture,SHAP）是指穿刺针误入瘘管旁组织或穿透瘘管后壁，血液渗出并积聚于皮下，形成局限性肿胀，伴或不伴疼痛、皮肤张力增高、透析血流量下降。

1.2风险分级

分级

临床表现

超声特征

处理时限

责任岗位

Ⅰ级

肿胀2cm，无疼痛，血流量≥250mL/min

未见明确液性暗区

5min内评估

责任护士

Ⅱ级

肿胀2–5cm，轻痛，血流量200–249mL/min

皮下液性暗区5mm

15min内处理

组长+护士

Ⅲ级

肿胀5cm，中重度痛，血流量200mL/min

暗区≥5mm，可见血流外溢

立即停透，30min内启动预案

护士长+肾科医师

Ⅳ级

皮肤紫黑、张力性水疱、搏动感明显

暗区与瘘管相通，活动性喷射

立即停透，10min内压迫+手术评估

科主任+血管外科

第二章诱因溯源与前瞻预警

2.1高危穿刺地图

2026年起，智慧血透机已集成“穿刺安全云图”，可实时显示既往100次穿刺坐标。若新穿刺点与旧针眼距离0.5cm，系统弹窗预警。

2.2患者端可控因素

因素

可干预措施

证据等级

责任周期

动脉压180mmHg

透析前30min口服缓释尼卡地平30mg

RCT2025-Asia-07

每次透析前

血小板80×10?/L

透析前1h输注1单位血小板

指南2026NKF

每周评估

体重增长5%干体重

超滤曲线改为“序贯-低温”模式

Meta2025

每3日

焦虑VAS4

VR正念干预15min

多中心2026

每次穿刺前

2.3操作端可控因素

穿刺角度45°、进针速度2cm/s、反复探针3次，三者并存时SHAP概率升高7.8倍。2026年新版“零探针”靶点法要求：

①超声引导平面内技术，角度≤30°；

②进针速度0.5cm/s，采用“慢推-微回吸”法；

③一旦回吸未见鲜血，立即整体退针至皮下，更换新针，禁止原地“扇形”探索。

第三章应急物资单点清单

3.1基础包（每床标配）

物品

规格

数量

效期巡查周期

无菌纱布折片

5cm×5cm，8层

10片

每日

弹力绷带

10cm×4m

2卷

每月

冰袋

速冷型，120g

1个

每季度

一次性无菌弯盘

不锈钢

1只

每次

2%利多卡因

5mL安瓿

2支

每周

鱼精蛋白

50mg/5mL

1支

每月

无菌超声探头套

乳胶

2只

每月

3.2升级包（治疗室中央柜）

物品

规格

数量

启用条件

徒手压迫器

透明丙烯，可调压力刻度

2套

Ⅲ级及以上

超声耦合剂

无菌型

1瓶

任何级别

凝血酶原复合物

500IU

2瓶

INR1.5

便携式高频超声

15MHz线阵

1台

Ⅱ级及以上

无菌手术刀片

11号

2枚

Ⅳ级

负压引流管

8Fr

1根

Ⅳ级

第四章现场处置流程（2026版）

4.1Ⅰ级事件“微血肿”闭环

①穿刺护士立即停针，不拔针，保持原位；

②右手无名指轻压穿刺点远心端0.5cm，左手将透析机血流速降至100mL/min；

③助手同步启动5min计时器，观察肿胀是否继续增大；

④若稳定，继续透析，结束拔针后加压15min，冰敷10min；

⑤数据自动上传“云图”，标记该坐标为“黄区”，下次穿刺需偏离≥1cm。

4.2Ⅱ级事件“局限血肿”闭环

①立即停透，保留穿刺针作为“引流通道”；

②高频超声确认血肿范围，记录最大径；

③穿刺针尾接无菌20mL空针，轻回吸，尽量抽出积血，抽吸量≤血肿量50%，避免负压过大导致瘘管塌陷；

④拔针后立即徒手压迫，压力由“超声下见瘘管闭合”为准，持续20min；

⑤弹力绷带“8”字缠绕，压力等级20mmHg；

⑥24h内由血管护士电话随访，若患者报告胀痛加剧，立即返院；

⑦24h后超声复查，血肿吸收率30%者，启动“微引流”：2%利多卡因局麻后，用18G留置针于血肿最低点穿刺，接负压球，24h拔除。

4.3Ⅲ级事件“扩展血肿”闭环

①立即停透，不拔针，呼叫“血管应急小组”（护士长+肾科医师+超声技师）到场；

②床旁超声评估：测量血肿最大径、深度、是否压迫瘘管腔、是否活动性出血；

③建立第二条静脉回路，保证透析不中断（可临时置管或改用对侧肢体）；

④徒手压迫器加压，刻度调至“刚好无彩色多普勒溢流”；

⑤若压迫30min仍见活动性出血，启动药物：

a.透析抗凝为阿加曲班者，立即静注鱼精蛋白1mg/100IU阿加曲班；

b.低分子肝素者，静注鱼精蛋白0.5mg/100IU，可重复1