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颅脑外伤病人的护理查房记录

一、查房基本信息

1.查房时间：____年____月____日____时____分

2.查房地点：____病房____床

3.主查人：____（职称：____）

4.参与人员：____（职称/职务）、____（职称/职务）等共____人

5.查房主题：颅脑外伤病人的护理评估与精准护理措施优化

6.查房对象：患者____，男/女，____岁，住院号：____，入院时间：____年____月____日

二、病例汇报（责任护士汇报）

1.主诉：头部外伤后____小时/天，伴头痛、头晕____，意识障碍（如有）____。

2.现病史：患者于____（时间）因____（受伤原因，如车祸、高处坠落、撞击等）致头部外伤，伤后即出现____（具体症状，如头痛、呕吐、意识模糊、肢体活动障碍等），无抽搐、咯血、呼吸困难等，急送我院急诊，行头颅CT检查示：____（CT结果，如颅骨骨折、硬膜外血肿、脑挫伤、蛛网膜下腔出血等），急诊予____（急救处理，如止血、脱水、镇静等）后，以“颅脑外伤”收入我科。入院以来，患者精神状态____，进食____，睡眠____，二便____，体重无明显变化。

3.既往史：既往有无高血压、糖尿病、冠心病等基础病史____，有无手术、外伤史____，有无药物过敏史____。

4.体格检查：T____℃，P_