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急性心源性缺血性卒中出血性转化后的抗凝治疗2026

引言

出血性转化（HT）是急性缺血性卒中病程中的自然病理现象，常作为评估卒中患者临床结局的关键指标。其中，出血性梗死、1型脑实质血肿等HT亚型通常对神经功能结局及死亡率无显著影响；而2型脑实质血肿则与神经功能恶化及死亡率升高显著相关。尽管卒中管理已取得进展，但出血性转化（HT）仍是一种具有潜在预后危害的并发症，其报告发病率为13%至46%。急性心源性栓塞性卒中（CES）中HT的发生率与严重程度均高于其他病因所致的卒中，这可能与CES的独特病理特征相关。首先，CES常由大血栓突然阻塞大脑主要动脉引起，导致更大范围的急性缺血；缺血区域的血流恢复（包括自发恢复或再通治疗后恢复）时，因受损血管的完整性已遭破坏，易引发更广泛的出血。其次，CES常伴随更严重的基础低灌注，这会促进梗死灶扩大，进而增加严重HT的发生风险。心源性栓塞性卒中（CES）抗凝时机的临床指南旨在平衡复发性栓塞风险与出血并发症风险，同时强调需根据出血转化的发生可能性个体化调整抗凝启动时机。现有指南虽认可出血转化（HT）是抗凝时机决策的重要因素，但未给出针对性建议，多基于观察性数据推荐延迟4-14天启动。临床实践中，HT的存在常导致临床医师推迟抗凝启动。一项研究显示平均延迟12天，且该延迟与复发性卒中风险升高无关联。与之相反，近期的一些试验表明，对于有卒中的心房颤动患者，早期抗凝治疗可能比延迟治疗更有益。但此类研究大多未专门探讨HT已发生时抗凝治疗的安全性。因此，由于缺乏针对“活动性出血过程中抗凝安全性”的高质量证据，多数临床医师在检测到HT后对启动抗凝持谨慎态度。综上，HT的存在是抗凝启动时机决策的关键考量因素之一。现有研究多基于小样本队列或亚组分析，进一步加剧了证据的局限性，导致难以得出确定性结论或制定明确的临床指南。为填补这一关键知识空白，本研究旨在探讨抗凝治疗对心源性栓塞性卒中（CES）患者出血转化恶化（通过随访影像学评估）及临床结局的影响。由于2型脑实质血肿与不良神经功能结局的关联已明确，本研究特意将此类患者排除在分析之外。通过聚焦于HT严重程度较轻的患者群体，本研究试图对当前指南中“该人群需延迟抗凝”的推荐提出挑战，同时为抗凝治疗的安全性及最佳启动时机提供更精细化的证据支持。

研究对象、材料与方法

研究对象?

本回顾性研究纳入2011年1月至2023年8月期间于某三级卒中中心就诊的急性缺血性卒中患者，纳入标准为症状发作后48小时内入院（n=12,658）。其中，脑微出血（cerebralmicrobleeds,CES）的分类依据《急性卒中治疗中Org10172试验标准》，由主治医师结合临床及影像学评估判定（n=2,820）。仅纳入住院期间影像学检查确诊为出血转化（hemorrhagictransformation,HT）的患者（n=1,050）；排除因初始HT后缺乏随访影像学检查、无法评估HT变化的患者（n=896）；同时排除初始弥散加权磁共振成像（diffusion-weightedmagneticresonanceimaging,DWI）的Alberta卒中项目早期CT评分（AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore,ASPECTS）为0~2分（提示卒中严重程度较高）的患者（n=800），以及初始HT类型为脑实质血肿2型及以上的患者，最终纳入763例患者进行分析。

HT及其加重的定义

?HT的影像学分类依据《欧洲急性卒中协作研究标准》。基于该标准，HT在影像学上分为两大主要亚型：出血性梗死（hemorrhagicinfarction）和脑实质血肿（parenchymalhematoma）。出血性梗死1型为梗死区内出现小灶性瘀点出血，无占位效应；出血性梗死2型为梗死区内瘀点出血融合成片，同样无占位效应。脑实质血肿1型指血肿累及梗死区面积＜30%，伴轻度占位效应；脑实质血肿2型则指血肿累及梗死区面积＞30%，伴明确占位效应。本院常规采用弥散加权成像（DWI）技术，HT通过DWI联合磁敏感加权成像检出。影像学评估由3名卒中专科神经科医生组成的委员会完成，解读分歧通过定期会议讨论达成共识解决。HT加重定义为：HT严重程度进展≥1个阶段（如从出血性梗死2型进展至脑实质血肿1型），或同一HT亚型内出血病灶扩大（即随访影像显示出血范围增加，或出现新发HT区域）。症状性脑出血（sICH）定义为脑实质血肿2型，或随访影像中任何与神经功能恶化相关的HT。

影像学检查方案与分析?

本中心急性脑卒中患者的影像学检查方案如下：患者抵达急诊科后数小时内，若无禁忌证，需完成弥散加权成像（DWI）及磁共振血管造影（magneticresonanceangiography