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2026年院感持续质量改进演练脚本

第一章演练背景与目标

1.1背景

2026年3月，某三级甲等综合医院在常规监测中发现：ICU三管感染率连续两个月高于国家基线值（CLABSI3.2‰、VAP5.8‰、CAUTI2.1‰），且耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）在神经外科出现聚集性病例。院感管理委员会决定启动“蓝盾-26”持续质量改进（CQI）演练，以实战方式验证“监测-预警-干预-评价”闭环的时效性与精准度。

1.2目标

维度

量化指标

达成时限

过程

演练响应时间≤15min，信息追溯完整率100%

演练当日

结果

ICU三管感染率下降≥20%，CRAB同源性聚集终止

30d

系统

院感信息系统新增AI风险预测模块，预警灵敏度≥92%

90d

文化

医务人员手卫生依从性≥95%，正确率≥98%

持续

第二章演练组织与角色

2.1指挥链

总指挥：分管副院长（负责演练裁决与资源调配）

现场指挥：院感科主任（负责演练节奏与冲突裁决）

红方：感染管理团队（扮演“缺陷制造者”，模拟真实漏洞）

蓝方：临床一线科室（扮演“问题发现者”与“改进实施者”）

白方：评价组（由质控办、信息科、患者代表组成，独立打分）

2.2角色脚本（节选）

角色

姓名

设定背景

隐藏任务

红方-CRAB携带者

张×

神经外科38床，颅脑术后第7天，发热38.9℃

故意在交接班时遗漏“接触隔离”医嘱

蓝方-夜班护士

李×

工作2年，手卫生依从性历史数据78%

需在05:30前发现并补录隔离医嘱

白方-AI预警

系统

基于LSTM模型，输入前72h164个变量

若05:15前未触发红色预警，扣10分

第三章演练流程（时间轴）

3.1T-30d预演注入

1.红方在ICU与神经外科预埋5个“缺陷种子”，包括：

透析机消毒液浓度试纸过期（批

支气管镜储镜柜干燥记录缺失2d

输液泵表面ATP检测值268RLU（阈值≤100）

2.信息科在HIS插入虚拟患者“张×”，赋予CRAB阳性结果，但隔离标识设为“无”。

3.2T-0d实战日

时间

事件

关键节点

预期动作

评分细则

05:10

夜班护士李×巡视38床

发现体温38.9℃

立即启动发热预警流程

未触发扣5分

05:12

系统AI弹出红色对话框

风险评分0.87

护士需在2min内点击“确认”

超时扣3分

05:15

白方现场抽查手卫生

使用荧光示踪剂

李×右手大鱼际遗漏

每遗漏1处扣2分

05:18

蓝方-值班医生王×收到预警

打开“三管评估”界面

需在30s内下达“血培养+CRAB筛查”

漏项扣4分

05:25

检验科报告CRAB+

系统推送同源性比对

院感专职人员需在5min内到达现场

每延迟1min扣1分

05:30

启动接触隔离

张贴橙色标识

同时通知同病区所有患者陪护固定

未固定扣3分

05:35

红方-保洁员未更换地巾

交叉污染

蓝方需在监控中识别并纠正

未识别扣5分

05:40

白方-环境采样

床栏CRAB阳性

需在10min内完成床单元终末消毒

流程缺一步扣2分

05:50

召开现场快反会

使用5Why法

找出“医嘱遗漏”根因为交接班模板缺陷

未触及系统原因扣10分

3.3T+1h复盘

数据追溯：信息科导出全部电子日志，使用Python脚本比对时间节点，生成《时间差热力图》。

影像回顾：监控室提供4路1080P视频，重点剪辑“手卫生-穿脱隔离衣-环境消毒”三段，逐帧评价。

心理访谈：对李×进行SCL-90量表测评，发现“时间压力”维度T=67，提示需优化护理人力。

第四章质量改进工具应用

4.1FMEA再设计

对“CRAB院内传播”流程进行失效分析，RPN值前3位如下：

失效模式

严重度(S)

发生度(O)

探测度(D)

RPN

改进措施

隔离医嘱遗漏

9

4

5

180

在电子病历嵌入“CRAB阳性自动弹窗”，未点击无法进入下一界面

床栏消毒超时

7

6

4

168

引入过氧化氢雾化机器人，设置≤15min完成20m3空间

陪护固定不到位

6

7

3

126

启用RFID腕带，陪护离开病区5min自动报警至护士站

4.2PDSA循环

Plan：将“AI预警-护士响应”时长缩短至≤2min。

Do：在神经外科试点，把AI推送从弹窗改为智能手表震动+语音。

Study：对比7d数据，平均时长由3.4min降至1.8min，但夜班时段因手表充电缺失导致2次失败。

Act：制定“手表充电交接清单”，纳入夜班交接本，循环验证。

第五章数据可视化与决策

5.1实时驾驶舱

信息科基于Vue3+ECharts开发大屏，每30s刷新一次，核心指标：

三管感染率：使用折线图，置信带采用t分布95%区间

手卫生