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食管癌术后病例书写模板

患者姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]

一、主诉

进行性吞咽困难[X]月余，食管癌术后[X]天。

二、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现吞咽困难，初为进食干硬食物时明显，后逐渐加重，伴胸骨后隐痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适。在当地医院行胃镜检查提示“食管癌”，于[具体手术日期]在全麻下行食管癌根治术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予抗感染、营养支持等治疗。目前患者仍感切口疼痛，有少量咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出，进食量较少，睡眠尚可，大小便正常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认外伤、输血史。预防接种史随社会进行。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好。

五、家族史

家族中无类似疾病及遗传病史。

六、体格检查

体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。手术切口敷料干燥，无渗血、渗液，缝线未拆，切口周围皮肤无红肿。

七、辅助检查

1.术前胃镜检查：食管中段可见一肿物，病理活检提示鳞状细胞癌。

2.胸部CT：食管中段占位，考虑食管癌，纵隔未见明显肿大淋巴结。

3.术后血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

4.术后生化检查：肝肾功能、电解质基本正常。

八、诊断

1.食管鳞状细胞癌术后

2.肺部感染待排

九、诊疗计划

1.一般治疗：继续给予心电监护、吸氧，密切观察生命体征变化。鼓励患者咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

2.药物治疗

抗感染：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，目前暂给予[具体抗生素名称]抗感染治疗。

营养支持：继续给予肠内营养支持，保证患者营养需求，必要时给予静脉营养补充。

对症治疗：给予止咳、化痰药物，缓解患者咳嗽、咳痰症状；给予止痛药物，减轻患者切口疼痛。

3.切口护理：定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥，观察切口愈合情况，如有红肿、渗液等异常及时处理。

4.康复训练：指导患者进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，促进肺功能恢复。鼓励患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复。

5.复查计划：定期复查血常规、生化、胸部CT等检查，了解患者术后恢复情况及有无复发转移。