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重症患者血液净化治疗总结2026

一、概述

（一）定义

CRRT：原指每天连续24h或接近24h的连续性血液净化治疗，用于替代受损肾脏功能。

（二）发展历程

1854年：苏格兰化学家ThomasGraham首次提出透析概念，开创渗透学说。

1913年：美国人JohnAbel等用火棉胶制管状透析器（人工肾脏），成功用于动物实验。

1924年：德国人GeorgHaas首次将透析技术用于人类，未成功。

20世纪30年代末期：荷兰WillemJohanKolff设计转鼓式人工肾，1943-1945年用于15例肾衰竭患者，1例存活，开启血液净化治疗篇章。

同期：加拿大、瑞典专家相继研制出第一台蟠管型人工肾脏和正压超滤装置并用于临床，血液净化技术进入快速发展期。

（三）治疗模式

连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、缓慢连续性超滤、连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）等。

（四）优点（与IHD相比）

血流动力学稳定。

能持续、稳定控制氮质血症和水盐代谢。

不断清除体内毒素及炎症因子。

保障患者营养支持治疗。

二、CRRT基本原理

（一）超滤

原理核心：基于膜两侧液体压力差（跨膜压TMP），水从高压侧向低压侧跨膜移动，实现水分清除。

影响因素：滤过膜特性（通透性、膜孔径大小）、跨膜压（TMP）、血液黏滞度、超滤液收集装置距滤器高度。

（二）弥散

原理核心：溶质基于分子运动，从半透膜高浓度侧向低浓度侧移动。

物质清除差异：小分子物质（如尿素氮、肌酐）易透过半透膜；中大分子物质（如炎症介质、蛋白）弥散缓慢甚至难以通过。

应用场景：血液透析时溶质清除的主要方式，受压力、热能及浓度等因素影响。

（三）对流

原理核心：溶质在半透膜两侧压力差作用下，伴随水的跨膜移动而移动。

清除率计算：对流清除率（Kc）=Qf×S（Qf为超滤率，S为滤过膜筛选系数，尿素S为1，白蛋白S为0）。

优势特点：清除速度较弥散更快；对中大分子物质清除能力显著高于弥散，对小分子物质清除能力不如弥散。

应用场景：血液滤过时溶质清除的主要方式。

（四）吸附

原理核心：溶质吸附在半透膜表面或滤器吸附剂上，达到清除目的。

清除关键：清除率取决于溶质与吸附物质的化学亲和力和吸附面积，与分子量无关。

应用场景：常用于清除中、大分子物质，是血液灌流或血浆吸附时溶质清除的主要方式。

三、CRRT治疗模式

（一）缓慢连续性超滤（SCUF）

原理：通过单纯超滤，缓慢清除体内过多液体。

特点：操作简单，对设备要求低，不需CRRT机器；不需额外补充置换液；对溶质几乎无法清除。

（二）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）

原理：通过弥散和超滤分别清除溶质和水分。

特点与参数：需透析液，不需置换液；透析液流速常为1-2.5L/h，比血流速度慢且方向相反；小分子物质（电解质、代谢产物）可跨膜移动达平衡；中大分子物质无法有效清除。

（三）连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）

原理：最大限度模拟正常人肾小球滤过原理，以对流方式清除血液中溶质，为等渗滤过。

影响因素：溶质清除率与超滤量、血流量及膜对溶质的筛系数相关；血流速度和滤器恒定时，清除率主要与超滤量相关。

置换液补充方式：前稀释、后稀释、前+后稀释三种。

（四）连续性静脉-静脉血液滤过透析（CVVHDF）

原理：兼具弥散和对流两种溶质清除方式。

特点：需同时用透析液和置换液；保留CVVH对中分子物质的清除能力，克服其对小分子物质清除不足的缺点；同等置换液量和透析液量下，溶质清除能力优于CVVH或CVVHD，但总清除率小于两者之和。

（五）连续性血浆滤过吸附（CPFA）

原理：全血引出后，经血浆分离器分离血浆，血浆流经吸附器（清除中大分子）后，与血细胞混合，再经血液滤过或透析回输体内。

（六）模式选择依据

疾病类型：AKI或慢性肾衰竭患者，若仅需改善氮质血症、纠正酸碱及电解质紊乱，选血液透析；AKI合并重症感染、急性胰腺炎等需清除中大分子量溶质，选血液滤过并配合合适剂量；肾衰竭合并水负荷过重等需调节容量，选超滤模式。

病情复杂程度：合并AKI的重症患者，常需多种CRRT模式联合（如血液滤过+血液透析、血液灌流+血液透析）。

四、适应症和禁忌症

（一）适应症

肾性疾病：AKI或慢性肾衰竭的重症患者，CRRT治疗时机无定论；2012年《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》建议，血流动力学不稳定或伴急性脑损伤等的AKI患者，用CRRT而非IHD（CRRT血流动力学耐受性好，缓慢清除水分及溶质，不易引发低血压或透析失衡综合征）。

非肾脏疾病或肾功能损害的重症