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医药费平摊合同模板

合同当事人

甲方：[当事人A姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话]

乙方：[当事人B姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话]

丙方：[当事人C姓名/名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，联系电话：[电话]

（可根据实际情况增加或减少当事人）

事由与背景

甲、乙、丙（以下简称“各方”）于[日期]共同参与[活动名称或事件描述]，期间，甲方因[具体情况]产生医疗费用，同时，乙方和丙方也因该事件产生部分医疗费用。为明确各方责任，公平合理地分担上述共同产生的医疗费用，各方经友好协商，达成如下协议：

医疗费用明细

经各方核对确认，因上述共同事由，甲方产生的医疗费用总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），主要包含[费用项目，如：住院费、手术费、药费、检查费等]。

乙方产生的医疗费用总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），主要包含[费用项目]。

丙方产生的医疗费用总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]），主要包含[费用项目]。

上述费用均以相关医疗票据为依据，票据复印件已由各方保存。

平摊方式与比例

各方一致同意，就因上述共同事由产生的、由各方共同承担的医疗费用，按照以下方式进行平摊：

甲方应分担的总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

乙方应分担的总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

丙方应分担的总额为人民币[金额]元（大写：[大写金额]）。

（以下为示例性平摊比例说明，具体需根据协商结果填写：或各方同意按照[比例，如：甲方60%，乙方30%，丙方10%]的比例分担所有共同产生的医疗费用，具体金额以上述计算为准。）

支付方式与时间

1.各方应按照本合同“平摊方式与比例”条款约定的金额，在[时间，如：本合同签订之日起X日内]将各自应分担的款项支付至[收款方姓名/名称]的以下账户：

账户名称：[收款账户名]

开户银行：[银行名称]

银行账号：[银行账号]

2.或各方应按照本合同“平摊方式与比例”条款约定的金额，在[时间]前，直接支付给需要先行垫付费用的当事人[当事人姓名]，该当事人收到款项后应向其他各方开具收款凭证。

权利与义务

1.各方均有义务按照本合同约定按时足额支付其应分担的医疗费用。

2.垫付费用的当事人（若有）有权要求其他各方按照约定及时支付其应分担的部分。

3.各方有权要求查看与本次共同医疗费用相关的医疗票据原件及复印件，以核实费用明细。

4.各方应配合费用的核对工作，如有异议，应在收到票据后[时间，如：3日内]提出，并通过友好协商解决。

费用核实与调整

1.各方应在收到相关医疗票据后[时间，如：5日内]共同核对费用明细。如对票据真实性或费用归属有异议，可向医疗机构核实或寻求第三方确认。

2.如在支付期满后发现有遗漏的相关医疗费用，经各方确认后，应参照本合同约定，重新进行平摊，并补足相应款项。

违约责任

1.任何一方未按照本合同“支付方式与时间”条款的约定按时足额支付其应分担的医疗费用，每逾期一日，应按未支付金额的[比例，如：千分之五]向收款方支付违约金。

2.若违约方逾期支付超过[时间，如：30日]，收款方有权要求违约方一次性支付全部未付金额及累计违约金，并有权向违约方追偿因其逾期支付而产生的额外费用（如催收费用等）。

争议解决

因本合同的订立、履行、解释、效力等发生的任何争议，各方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[地点，如：合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。

合同生效与终止

1.本合同自甲、乙、丙三方签字或盖章之日起生效。

2.本合同在各方已按约定支付完毕各自应分担的全部医疗费用后自动终止。

其他约定

1.各方在本合同中承诺所提供的信息真实、准确。

2.本合同未尽事宜，可由各方另行协商并签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

3.本合同一式[份数，如：三]份，甲、乙、丙各方各执一份，具有同等法律效力。

（以下为签署页）

甲方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________

乙方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________

丙方（签字/盖章）：____________________

日期：____________________