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医院合同范文

甲方（患者/患者代理人）：__________

身份证号/统一社会信用代码：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

乙方（医院/医疗机构）：__________

统一社会信用代码：__________

法定代表人：__________

联系地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方因身体不适需要接受医疗服务，乙方具有提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下医疗服务合同：

第一条服务内容

乙方同意为甲方提供以下医疗服务：

1.1就甲方提出的__________（具体疾病或症状）进行诊断，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查（如血常规、尿常规等）、影像学检查（如X光、CT等）。

1.2根据诊断结果，为甲方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。

1.3乙方应为甲方提供清晰的医疗解释，包括诊断结果、治疗方案、预期效果、可能的风险及替代方案等信息，并确保甲方在充分知情的情况下做出决定。

第二条服务费用及支付方式

2.1乙方根据国家或地方相关医疗收费标准及医院规定，为甲方提供上述医疗服务，相关费用明细如下：

2.1.1诊断费用：人民币__________元；

2.1.2治疗费用（具体项目及金额根据实际治疗情况确定）；

2.1.3住院费用（如需住院，包括床位费、护理费等，具体金额根据实际住院情况确定）；

2.1.4其他可能产生的费用（如检查费、药品费等，具体金额根据实际发生情况确定）。

2.2甲方应按照以下方式支付服务费用：

2.2.1预付费用：甲方应在签订本合同或入院时预先支付人民币__________元作为预付款。

2.2.2结算费用：甲方应在治疗结束或出院时，根据乙方提供的费用明细清单，结清剩余费用。

2.2.3支付方式：甲方可以通过现金、银行卡、医保卡等方式支付费用。

2.3如甲方选择使用医保进行结算，需遵守医保相关规定，乙方应协助甲方办理相关手续。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

3.1.1甲方的权利：

a)有权获得乙方提供的符合国家法律法规和医疗规范的医疗服务；

b)有权了解自身的病情、诊断结果、治疗方案、预期效果、可能的风险及替代方案等信息；

c)有权要求乙方对其个人信息和病情进行保密；

d)对乙方提供的医疗服务不满意时，有权依法提出异议或投诉。

3.1.2甲方的义务：

a)应如实告知乙方自身的病情、病史、过敏史、正在服用的药物等信息，不得隐瞒或提供虚假信息；

b)应积极配合乙方进行诊断和治疗，遵守医院的相关规章制度；

c)应按时支付服务费用；

d)应对乙方为其提供的医疗服务保密，不得泄露相关信息。

3.2乙方的权利与义务：

3.2.1乙方的权利：

a)有权要求甲方提供真实、完整的病情信息；

b)有权按照国家法律法规和医疗规范为甲方提供医疗服务；

c)有权按照本合同约定收取服务费用。

3.2.2乙方的义务：

a)应确保其具备提供相应医疗服务的资质和能力；

b)应为甲方提供符合国家法律法规和医疗规范的医疗服务，并确保医疗质量；

c)应向甲方提供清晰的医疗解释，确保甲方在充分知情的情况下做出决定；

d)应对甲方的个人信息和病情进行保密；

e)应妥善保管甲方的医疗记录，并确保其真实、完整、准确。

第四条医疗风险及责任

4.1乙方应充分告知甲方，医疗过程中可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、麻醉意外、手术并发症等。甲方应了解并确认已知晓上述风险。

4.2如因乙方或其工作人员的过错导致甲方发生医疗事故或不良后果，乙方应依法承担相应的责任。双方应根据国家相关法律法规及医疗行业惯例划分责任，并协商解决相关事宜。如协商不成，可申请医疗鉴定或向人民法院提起诉讼。

4.3甲方应理解，即使乙方已尽到合理的注意义务，医疗结果仍可能存在不确定性，乙方不保证治疗一定能达到甲方期望的效果。

第五条保密条款

5.1甲乙双方应对在履行本合同过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密以及甲方的个人隐私信息承担保密义务。

5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或有权机关要求的除外。

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