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工伤职工旧伤复发治疗审批表.docVIP

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  • 2026-03-18 发布于北京
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工伤职工旧伤复发治疗审批表.doc

    工伤职工旧伤复发治疗审批表

    单位名称：单位代码：编号：

    个人编号

    姓名

    公民身份证号码

    联系人电话

    联系人地址

    工伤时间

    伤残等级

    伤残部位

    病史及治疗

    经过

    工伤保险

    协议医疗

    机构意见

    经办人：（盖章）年月日

    工伤保险

    机构意见

    经办人：（盖章）年月日

    备注

    填表说明：此表由申请人申请旧伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。

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