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附件2

死亡证明告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人

姓名：联系方式：

证件类型：证件编号：

（二）社保经办机构

名称：；联系方式：

二、社保经办机构告知

（一）证明事项名称：死亡证明或死亡证明材料

（二）证明用途（勾选）：

用于办理领取基本养老保险丧葬补助金、抚恤金手续

用于办理领取基本养老保险个人账户一次性支付手续

用于办理领取工伤保险丧葬补助金手续

用于办理领取失业保险丧葬补助金、抚恤金手续

（三）设定证明的依据：

①《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月29日修正）第十

四条、第十七条、第三十八条、第四十九条；

②《工伤保险条例》（国务院令第586号）第三十九条、第四十一条；

③《失业保险条例》（国务院令第258号）第十条；

④《国务院关于建立统一的城乡居民基本养老保险制度的意见》（国

发〔2014〕8号）第六条、第七条；

⑤《人力资源社会保障部关于印发机关事业单位工作人员基本养老

保险经办规程的通知》（人社部发〔2015〕32号）第四十条、第四十一

条；

⑥《关于印发基本养老保险经办业务规程（试行）的通知》（劳社险

中心函〔2003〕38号）第六十三条、第六十六条、第七十三条；

⑦《关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社部发〔2012〕11号）

第五十四条、第六十九条；

⑧《失业保险金申领发放办法》（劳动和社会保障部令第8号）第十

条、第十六条。

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（四）证明的内容

死者姓名，性别，身份证号码，

死亡日期年月日，死亡具体地点，

死亡原因。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺替代证明，申请人

不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

本证明事项采用书面承诺方式，申请人愿意作出承诺的，应当向社

保机构提交本人签字后的告知承诺书原件。

本证明事项必须由申请人本人作出承诺，不可代为承诺。

（七）承诺的效力

申请人书面承诺已经符合告知证明内容中提出的条件、要求，并愿

意承担不实承诺的法律责任后，社保机构不再索要有关证明而依据书面

承诺办理相关事项。

（八）不实承诺的责任

证明事项告知承诺失信行为信息纳入河北省公共信用信息目录，对

故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺办理有关事项的，依法作出如下处理：

对于申请的事项不予办理，已核定的事项予以撤销，已领取的丧抚

费等社会保险基金应予退回。同时，依法追究失信人员的法律责任，涉

嫌犯罪的移送司法机关处理。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓社保经办机构告知的全部内容；

（二）无不良信用记录或未曾作出虚假承诺；

（三）自身已符合社保经办机构告知的条件、要求，具体是：提供

真实有效的死亡证明或死亡证明材料。

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确。

（五）本人承诺愿意配合社保经办机构等相关部门对上述内容的调

查、核查、核验。

（六）愿意承担不实承诺的法律责任。

上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名：社保经办机构（盖章）：

日期：日期