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颅脑手术后一般护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：张某性别：男年龄：52岁住院号：XXX入院时间：XXX

主诉：头部外伤后意识模糊2小时，伴头痛、呕吐1次

现病史：患者2小时前不慎发生车祸，头部撞击硬物，当即出现意识模糊，呼之不应，伴头痛，呈持续性胀痛，呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样液体，无肢体抽搐、鼻出血、耳漏等。家属急送我院急诊科，行头颅CT检查示：右侧额颞叶脑挫伤、硬膜下血肿，中线结构轻度移位。急诊完善术前检查后，于入院后4小时在全身麻醉下行“右侧额颞叶脑挫伤清除+硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术”，手术过程顺利，术中出血约300ml，未输血，术后安返神经外科ICU，给予心电监护、吸氧、脱水降颅压、预防感染、营养支持等治疗，现为术后第3天，拟转入普通病房，行进一步护理及治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史、输血史。

体格检查（术后第3天）：T：37.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：135/85mmHg，SpO?：98%（鼻导管吸氧3L/min）。意识清楚，精神萎靡，问答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部可见手术切口，长约15cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液，去骨瓣区域张力中等，无明显膨隆。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张。四肢活动可，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出