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玻璃体切割手术同意书

一、患者病情与诊疗计划确认

患者基本信息：姓名____性别____年龄____住院号____床位____身份证号____联系电话____联系人姓名____联系人联系电话____

经完善眼部专科检查及全身术前检查，目前检查结果如下：眼压：____mmHg，患眼裸眼视力：____，矫正视力：____，裂隙灯检查：____，散瞳眼底检查：____，眼部B超提示：____，光学相干断层扫描（OCT）提示：____，眼底荧光血管造影提示：____，全身基础检查：血压____mmHg，空腹血糖____mmol/L，心电图____，胸片/胸部CT____，其他术前检查结果____。

目前明确临床诊断为：1.____；2.____；3.____。

经科室术前讨论，确认患者具备玻璃体切割手术明确指征，无绝对手术禁忌，拟实施手术方案为：

□经睫状体平坦部闭合式三通道23G/25G/27G玻璃体切割术□玻璃体切割联合硅油填充术□玻璃体切割联合C3F8/SF6膨胀气体填充术□玻璃体切割联合视网膜激光光凝术□玻璃体切割联合黄斑前膜/内界膜剥除术□玻璃体切割联合白内障超声乳化摘除+人工晶体植入术□玻璃体切割联合眼内异物取出术□玻璃体切割联合玻璃体腔抗VEGF/抗炎药物注射术□玻璃体切割联合巩膜扣带术□其他____

特殊说明：术中若发现术前检查未明确的病变