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整形手术居间协议

协议编号：〔〕第号

甲方（委托方）：

姓名：〔〕

性别：〔〕

身份证号码：〔〕

出生日期：〔〕年〔〕月〔〕日

民族：〔〕

职业：〔〕

住所地：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

健康状况：〔〕（含既往病史、过敏史）

拟手术项目：〔〕

预算范围：人民币〔〕元至〔〕元

紧急联系人：〔〕

与甲方关系：〔〕

联系电话：〔〕

乙方（居间方）：

名称：〔〕医疗信息咨询有限公司

统一社会信用代码：〔〕

法定代表人/负责人：〔〕

住所地：〔〕

经营地址：〔〕

联系地址：〔〕

联系电话：〔〕

电子邮箱：〔〕

经营范围：〔〕

医疗信息咨询资质：〔〕

合作医疗机构数量：〔〕家

经办人：〔〕

医美咨询师资格证编号：〔〕

联系方式：〔〕

银行账户信息：

开户名：〔〕

开户行：〔〕

账号：〔〕

合作医疗机构（丙方）：

名称：〔〕医疗美容医院

统一社会信用代码：〔〕

法定代表人/负责人：〔〕

住所地：〔〕

经营地址：〔〕

《医疗机构执业许可证》编号：〔〕

诊疗科目：〔〕

主刀医师：〔〕（