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医院慢性病随访管理方案

一、方案背景与目标

（一）方案背景

随着人口老龄化加剧和生活方式转变，慢性病已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。常见的高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病具有病程长、易复发、需长期管理的特点。传统“重治疗、轻管理”的医疗模式难以满足患者长期健康需求，患者常因缺乏院外指导导致病情波动，甚至引发并发症，增加医疗负担。在此背景下，建立系统化、规范化的慢性病随访管理体系，成为提升患者生存质量、降低医疗成本、实现全周期健康管理的关键举措。

（二）总体目标

通过构建覆盖院内外的慢性病随访网络，实现“三个提升”：一是提升患者疾病认知水平与自我管理能力，降低急性事件发生率