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海安市人力资源和社会保障局

劳动保障监察欠薪投诉书

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诉

人

姓名

性别

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身份证件号

固定电话

通讯地址

邮编

被投诉人

名称

（姓名）

注册地址

实际经营地址

法定代表人

（主要负责人）

姓名

职务

联系电话

邮编

请求事项：

事实与理由：

一、本人（有或没有）超过法定退休年龄（男60周岁、女50周岁）；

二、本人（有或没有）与单位签有承揽（承包）或保险代理等非劳动合同性质的协议；

三、本人（有或没有）将该纠纷向劳动争议仲裁机构或法院提出申诉；

四、本人反映的事项（有或没有）超过两年；

五、本人离开该用人单位（有或没有）超过两个工作日；

六、本人离开用人单位（是或不是）被用人单位辞退的；

七、本人离职前用人单位与本人（签或未签）有书面的劳动合同；

八、本人离职前与用人单位签有书面劳动合同，且存在以下情况：

1.本人（是或不是）劳动合同期满离职；

2.本人不是合同期满离职，离职前用人单位（是或否）存在未按月支付

本人工资的情形；已拖欠本人个月工资；

3.本人不是合同期满离职，且用人单位按月支付工资，本人在离职前（有或没有）征得用人单位同意；具体同意人姓名：职务：联系电话：

4.本人不是合同期满离职，且用人单位按月支付工资，同时