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病历书写基本规范总结2026.pptx

病历书写基本规范总结2026

总则与基本要求

门（急）诊病历

住院病历

病程记录与知情同意

总则与基本要求

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定义与分类

病历的定义

病历是医疗活动中形成的文字、符号等资料的总和，记录了患者的诊疗信息。

病历的分类

病历分为门（急）诊病历和住院病历，分别用于门诊和住院患者的诊疗记录。

书写原则

病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，确保信息的可靠性。

客观性原则

真实性原则

及时性原则

病历记录应基于医疗活动中的实际观察和检查结果，避免主观臆断或推测。

所有病历信息必须真实无误，不得虚构或篡改，确保信息的可靠性和有效性。

病历书写应及时完成，特别是对于病情变化、治疗措施等重要信息的记录，需在规定时间内更新。

书写原则

病历应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，复写可用蓝/黑圆珠笔。

书写工具与墨水选择

打印病历需符合保存要求，统一纸张、字体、排版，已签名的打印病历不得修改。

打印病历要求

病历以中文为主，可使用通用外文缩写，采用规范医学术语，字迹清晰、语句通顺、标点正确。

语言与术语规范

格式要求

门（急）诊病历

门（急）诊病历内容

住院病历组成

病程记录要求

包括病历首页、病历记录、化验单、影像资料等，首页需记录姓名、性别、年龄等基本信息及药物过敏史。