急性胃炎（浅表性）病历模版.docxVIP

急性胃炎（浅表性）病历模版

姓名：XXX性别：男年龄：35岁职业：互联网工程师籍贯：XX省XX市

住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXX

入院日期：202X年X月X日10:00记录日期：202X年X月X日11:00

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

剑突下持续性胀痛伴反酸、嗳气2天，进食后加重。

现病史

患者于2天前因朋友聚餐进食大量辛辣火锅（含麻辣锅底、辣椒、花椒等）及52度白酒约500ml后，出现剑突下偏左持续性胀痛，疼痛程度中等，VAS评分4分（0-10分），进食后1小时左右症状加重，休息或少量饮水后稍缓解，但未完全消失。同时伴反酸、嗳气：反酸每日3-4次，为胃内容物反流至咽部，无苦味及胆汁样物；嗳气频繁，每次进食后发作5-6次，无酸腐异味。此外感上腹部轻度腹胀，进食后明显，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘，无呕血、黑便，无腰背部放射痛，无胸闷、胸痛。

发病后自行购买“铝碳酸镁咀嚼片”（每次2片，每日3次）口服，服药后反酸症状稍减轻，但腹痛、腹胀无明显缓解。发病以来食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，以清淡稀粥为主；夜间因腹痛翻身2-3次，睡眠质量下降；小便色清，每日约1500ml；大便每日1次，成形，色黄，无黏液脓血；近2天体重无明显变化（约下降0.3kg）。

既往史

既往体健，无反复上腹痛、腹胀病史，无慢性胃炎、消化性溃疡