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四维彩超合同

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

乙方（服务接受方）：_________________________（以下简称“乙方”）

鉴于乙方有意在甲方接受四维彩色超声诊断服务（以下简称“服务”），甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供四维彩色超声诊断服务，具体服务项目为：_________________________（请详细填写，例如：孕中期胎儿结构筛查四维彩色超声检查）。

1.2服务检查部位为：_________________________（若适用）。

1.3服务目的为：_________________________（例如：常规产前检查、胎儿生长发育评估等）。

1.4甲方将按照国家及行业相关技术规范和标准，使用合格的医疗设备和设施为乙方提供服务。

第二条服务费用与支付

2.1本服务的总费用为人民币____________元整（大写：_________________________元整）。

2.2费用明细如下：

（1）检查费：人民币____________元整；

（2）图像/视频存储费：人民币____________元整；