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医院老年病科就医环境适老化满意度问卷调查表（家属卷）

尊敬的家属朋友：

您好！为持续优化老年病科就医环境，提升适老化服务质量，我们诚挚邀请您参与本次问卷调查。问卷采用匿名形式，仅用于医院服务改进研究，您的真实反馈对我们至关重要。请根据陪同老人就诊的实际体验，如实选择或填写相关信息。感谢您的支持与配合！

一、基本信息（请在符合的选项后打“√”）

1.您与就诊老人的关系：

□配偶□子女□孙子女□其他亲属□监护人（非亲属）

2.就诊老人的年龄：

□60-69岁□70-79岁□80岁及以上

3.老人日常身体状况（可多选）：

□行动自如（无需辅助工具）□需拄拐/助行器□需轮椅□视力障碍（需引导）□听力障碍（需大声沟通）□认知障碍（需全程陪同）□其他_________________

4.近半年内陪同老人就诊次数：

□1次□2-3次□4-6次□7次及以上

二、适老化硬件环境满意度

（注：以下问题请根据“非常满意→满意→一般→不满意→非常不满意”五级评价选择，若无相关体验请标注“无”）

1.候诊区域

（1）候诊座椅高度是否适合老年人就坐（过高/过低/合适）：

□过高（非常不满意）□过低（不满意）□合适（满意）□非常合适（非常满意）

（2）候诊区是否设有