病历书写常见错误.pptVIP

病历书写常见错误剖析;完整住院病历结构图初步、修正诊;主诉包括患者就诊;主诉：腹部肿块2个月。现病史：;2.有症状，部分主诉用病名主诉;3.以次要症状为主诉主诉：腹胀;错误示例4.主要症状描述笼统主;错误示例主诉：全身抽搐发作3次;主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加;主诉：发现急性淋巴细胞性白血病;现病史是病史中的主体;错误示例主诉：胸闷、气促，反复;主诉：双侧腰痛5年余，加重伴少;错误示例主诉：头、颈、背部疼痛;错误示例:主诉：心前区剧痛，伴;评析主诉：呕血、黑便1天。;主诉：因发现非霍奇金淋巴瘤8个;包括患者过去的健康状况和疾病情;本例缺陷有：既往所患疾病如诊断;本例入院诊断药物性肝炎，认为是;是临床医师的基本功之一，对于阳;错误示例1.意识障碍书写错误主;错误示例2.皮肤巩膜黄染，不是;错误示例3.腹部体征用词模棱两;错误示例4.体征与症状矛盾主诉;诊断需用病名，不可用症状或体征;诊断排序把基本疾病和并发症倒置;诊断表达矛盾初步诊断：上消化道;无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症;诊断中呼吸衰竭未分型主诉：反复;诊断4、5无依据评析糖尿病的诊;由接诊的经治医师在患者入院后8;首次病程录中主诉、现病史与诊断;肝炎后肝硬化患者，将肝炎病史列;鉴别诊断仅有病名，无鉴别内容错;鉴别诊断表达模糊错误示例主诉：;诊疗计划是首