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2026年健康管理中心慢病随访工作计划

2026年是深化健康中国行动、推进慢性病综合防控的关键一年。随着人口老龄化进程加快及居民生活方式转变，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。我中心作为区域慢病管理核心枢纽，结合前期基线调研数据（2025年辖区18岁以上居民慢病患病率达38.6%，其中高血压25.2%、糖尿病12.1%），现围绕“精准干预、全程管理、提质增效”目标，制定本年度慢病随访工作计划，通过系统化、标准化、个性化的随访服务，切实提升慢病患者健康结局，降低并发症风险，助力全人群全生命周期健康管理。

一、工作目标与核心指标

以“提高规范管理率、控制率，降低并发症发生率”为核心，2026年重点聚焦高血压、糖尿病两类主要慢病（覆盖辖区约85%慢病患者），同步关注冠心病、脑卒中高危人群及确诊患者的延伸管理。具体目标如下：

1.管理覆盖：高血压患者规范随访覆盖率从2025年的78%提升至88%，糖尿病患者从75%提升至86%；新增纳入管理的临界高血压、空腹血糖受损等高危人群不低于2000人。

2.控制达标：高血压患者血压控制率（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）从58%提升至65%，糖尿病患者血糖控制率（空腹血糖＜7.0mmol/L或HbA1c＜7.0%）从52%提升至60%；重度并发症（如高血压性心脏病、